風險管理應用于無痛消化內鏡微創治療的效果評價＊

萬小雪 ，黃茜 ，袁建輝 ，馬久紅

(南昌大學第一附屬醫院，1、消化內鏡中心；2、麻醉科，南昌 330006)

消化道內鏡下的微創治療，是消化內科最重要的治療手段之一[1]。這些治療性內鏡操作難度大且時間長，患者感覺比較痛苦，常常難以配合。無痛消化內鏡的出現，無論是對患者舒適度，還是對內鏡診療過程的平穩進行都是非常有益的，因此越來越多的患者和醫生趨向于選擇無痛方式進行各種內鏡診療。但是麻醉本身具有較高風險，有些并發癥可造成嚴重后果，甚至死亡。我們對1082例無痛消化內鏡微創治療患者進行風險護理管理，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，術前簽署知情同意書。選擇2016年1-12月在我院消化內鏡中心行無痛消化內鏡微創治療患者2000例，ASAⅠ-Ⅱ級，無嚴重心、肺疾病。2016年1-6月918例為對照組，2016年7-12月1082例為風險管理組。其中男1095例、女905例，年齡18-80歲；其中內窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）997 例，內鏡下黏膜剝離術 （endoscopic submucosal disection，ESD）484例，食道胃底靜脈曲張治療519例；其中全身靜脈麻醉1623例，氣管內插管全身麻醉377例。兩組間患者年齡、性別、文化程度、治療類別、麻醉方式無明顯統計學差異。

1.2 方法 對照組按常規護理，風險管理組進行風險護理管理。風險護理管理方法：⑴由護士、麻醉師共同組建風險管理小組，評估無痛消化內鏡微創治療患者風險因素，制訂相應防范措施：通過回顧性分析及查閱文獻查找安全隱患，對各個環節存在的風險因素進行判斷和識別。⑵建立健全風險護理管理相關制度，加強護士培訓：提出可行的預防措施，編寫入風險管理制度及護士崗位職責中，管理小組監督護士認真履行各崗位職責，做到分工明確、緊密配合，確保各項操作規范化。制定麻醉及內鏡不良事件緊急處理預案，根據預案內容對護士進行培訓，采用情景模擬等方式，強化培訓效果[2]。加強專業理論知識學習[3]，做好麻醉護理及專業技能操作培訓，使護士在實施操作過程中能得心應手，提高護理質量。⑶加強護士風險防范意識和風險事件識別能力，鼓勵護士真實及時報告風險事件。⑷加強對治療整個過程中風險管理護理措施的落實和監督。完善治療前準備：配合醫師及麻醉師完成治療前檢查及麻醉評估，與患者進行有效溝通，實施心理護理，提高對麻醉的耐受力和安全性；備齊治療所需設備器械、藥品，實施治療前安全核查。把握治療中、后風險控制：①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，特別應注意脈搏血氧飽和度（SPO2）。一旦發生SPO2下降，立即積極采取相應通氣措施。②ERCP患者胸腹下墊長軟枕，其他治療患者給予側臥位，抬高床頭30°，保持患者呼吸道分泌物順利排出[4]，必要時吸痰；提醒操作醫師及時吸引消化道分泌物及液體，避免返流及誤吸。③重新進鏡或行ERCP乳頭擴張術等刺激較大的操作時提醒麻醉師適當加深麻醉，減少患者體動。④治療結束后使患者取側臥位，保持呼吸道通暢，待患者達到離開復蘇室標準后平車送回病房。⑤術后密切觀察患者生命體征，觀察有無腹痛、黑便、嘔血、發熱等情況[5]。

1.3 效果評價 對照組回顧性統計患者治療期間至治療后48h麻醉及內鏡不良反應發生次數；風險管理組觀察統計患者麻醉及內鏡不良反應發生次數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，二分類變量采用Pearson χ2檢驗；檢驗水準為雙側 ɑ=O.05。

2 結果

兩組間患者治療中嗆咳/呃逆、體動，治療中、后低氧血癥，治療后惡心/嘔吐、腹脹/腹痛的發生情況見表1，發生率的統計分析均有明顯差異（P＜0.01）。

3 討論

目前我國已有很多醫院開展了麻醉下的消化內鏡微創治療，且有逐漸推廣的趨勢，積累了豐富的臨床經驗。但是無痛消化內鏡的安全問題不容忽視，近年來不良事件屢有報道[6]。風險管理是一門研究風險的發生規律和風險控制技術的新興科學，近年來多應用于各科臨床護理當中，并取得滿意的效果[7，8]。本研究將風險護理管理應用于無痛消化內鏡微創治療當中，發現患者治療中軀體反應風險管理組較對照組減少，與護士在對患者刺激較大的操作時提醒麻醉師適當加深麻醉有關。也說明若要恰到好處地把握麻醉時患者神志和呼吸抑制之間的平衡，麻醉醫師需要豐富的經驗以及與內鏡操作醫師之間良好的配合[9]。

表1 兩組患者間不良反應發生的Pearson χ2檢驗(N＝120)

由于消化內鏡治療操作時間較長，患者呼吸道及消化道內分泌物增多，治療前根據患者病情可適當使用阿托品等抑制腺體分泌藥品。治療中保持患者呼吸道通暢，治療后將患者取側臥位，能使分泌物順利排出，避免誤吸，減少患者SPO2下降幾率。SPO2主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；SPO2下降提示通氣功能已明顯下降[10]。如發生SPO2下降，應采取加大氧流量、面罩給氧等措施。通過風險護理管理的應用，護士工作主動性增加，認真落實相關措施，與內鏡操作醫師、麻醉醫師之間的配合更加默契；使治療順利進行，縮短治療時間，減少治療中注氣，因此治療后患者惡心嘔吐及腹脹腹痛現象減少。

本研究對無痛消化內鏡微創治療過程中的風險因素準確作出評估，對護理風險種類進行識別，采取積極有效的預防措施，推進風險護理管理，減少無痛內鏡微創治療的不良反應，提高治療的安全性。

[1]劉昱辰，王普杰，谷中紅，等.靜脈麻醉在消化內鏡微創治療中的臨床應用研究[J].四川醫學，2012，33(4)：697-698.

[2]董瑩，張先翠，左利霞.無痛消化內鏡的風險評估及護理進展[J].臨床護理雜志，2013，12（4）：47-50.

[3]戈陽華，胡著云，李曉娥，等.護理風險管理模式應用于高齡患者外科手術邊緣時間的觀察 [J].江西醫藥，2017，52（12）：1387-1388.

[4]祖娟娟，楊青鳳.內鏡黏膜切除術后在麻醉恢復室的復蘇與護理[J].吉林醫學，2014，（14）：149-150.

[5]周小江，李國華，陳幼祥，等.內鏡下十二指腸乳頭球囊擴張聯合切開術在肝外膽管結石治療作用的探討[J].江西醫藥，2013，48（2）：101-102.

[6]馮潔，李文，李欣，等.一套無痛消化內鏡麻醉管理模式的臨床觀察[J].中華消化內鏡雜志，2012，29（6）：307-310.

[7]李雅男，白雪玲，王華.風險管理在麻醉恢復室護理工作中的應用[J].北方藥學，2013，10（3）：157-157.

[8]嚴玲華，王梅娟，孫建芳，等.維持性血液透析前后風險管理措施的建立與實施[J].上海護理，2015(2)：45-47.

[9]張菂，胡良皞，廖專，等.ERCP術中鎮靜與麻醉的臨床應用研究進展[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（11）：612-614.

[10]中華醫學會麻醉學分會，中華醫學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識 [J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35(9)：769-777.