后正中小切口空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折38例

周細作 林立國 林國棟

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是膝關節中最堅強的韌帶，強度是前交叉韌帶的兩倍，其脛骨止點撕脫骨折是后交叉韌帶損傷的常見類型。2012年4月—2016年5月，筆者采用膝后正中小切口行切開復位、空心螺釘內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折38例，術后配合康復鍛煉及中藥熏洗，取得到良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患者38例，男26例，女12例，年齡16～55歲，平均36.5歲；受傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷5例，運動損傷8例。均為新鮮閉合骨折，均行X線、CT及MRI檢查，明確撕脫骨塊大小及合并損傷，2例合并有內側副韌帶損傷，5例合并半月板損傷，1例合并髕骨骨折；受傷至手術時間平均4.5天（2～7天）。本組病例術前CT評估骨塊大小均可行直徑4.0mm自攻半螺紋空心螺釘固定，按Meyer S-Mckeever分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。

2 治療方法

采用腰麻或全身麻醉，患者取俯臥位，大腿上段使用氣囊止血帶。術前在皮膚上標記出腓腸肌內側頭位置，常規消毒鋪巾，驅血后上止血帶，踝前墊枕屈膝20度，于腘橫紋下方1cm膝后正中稍偏內縱行切開3～4cm，依次切開，以手指緊貼腓腸肌的內側頭外側緣作鈍性分離，直至膝后關節囊，肌間隙位于腓腸肌內外側頭，用直角拉鉤緊貼腓腸肌內側頭的外側緣連同腘窩血管神經束一起牽向外側，另取一拉鉤將腓腸肌內側頭牽向內側，顯露膝關節后方，部分切開關節囊，顯露后交叉韌帶脛骨止點骨塊及相對應的脛骨平臺骨折床，清理骨折面，屈曲膝關節，以血管鉗向下撬撥復位骨折端，以導針（克氏針）垂直骨折線固定骨折端。C臂機透視骨折塊復位情況及導針位置，必要時調整，以1～3枚直徑4.0mm自攻半螺紋空心螺釘加壓固定骨折端，根據術中情況可選擇使用墊片。術后不常規放置引流管。

術后傷口加壓包扎，常規預防性使用抗生素1次，以預防傷口感染。卡盤式膝關節可調支具固定患膝關節于屈膝30°位置。術后第2天開始行抗凝治療以預防深靜脈血栓形成，并指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝、趾關節屈伸功能鍛煉及直腿抬高鍛煉。3周后將膝關節支具設定膝關節在0°～60°內屈伸活動，并配合中藥外用熏洗（組成：元胡20g，赤芍、威靈仙、牛膝、制川烏、制草烏各10g，紅花15g，海桐皮、伸筋草各10g，透骨草、骨碎補、艾葉各15g。將藥物煮沸后，先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后，藥液浸洗患處），每天2次，每次20min；術后4周將支具調整為 0°～90°；術后 6 周支具調整為 0°～120°；術后3個月內每1個月復查X線了解骨折愈合情況，術后8周時根據骨折愈合情況，開始下地負重行走鍛煉。

3 結果

本組38例，手術時間 30～60min，平均38.8min；切口長度3cm～5cm，平均4.2cm；術后隨訪8個月～2年，平均11.5個月。術后3個月X線片提示骨折部位均愈合。術后6個月療效按Lysholm膝關節功能評分標準[2]進行評價，優35例，良3例。無傷口及關節內感染，未發現骨折移位及螺釘松動、骨折畸形愈合、腘窩內神經血管損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。術后檢查膝關節前后抽屜試驗均為陰性，患者無跛行，膝關節局部無疼痛及腫脹，行走無需支撐，無膝關節關節交鎖卡頓，無打軟腿，下蹲無明顯受限，上下樓無困難。其中3例在劇烈運動及重體力勞動后出現膝關節酸脹不適，休息后癥狀可緩解。典型病例見插頁圖1～4。

4 討論

單純性PCL損傷常因屈膝位時脛骨近端受到直接向后的暴力所致，約70%的單純性PCL損傷發生在脛骨端，表現為PCL脛骨止點撕脫骨折[3]。傷后主要表現為膝后側瘀紫、腫脹、壓痛，脛骨后沉征，查體示后抽屜試驗陽性。側位X線片發現脛骨平臺后側有撕脫骨塊；三維重建CT可以明確骨折塊大小及移位情況；MRI可明確是否有半月板、側副韌帶等其他結構損傷，因此建議PCL脛骨止點撕脫骨折術前常規行MRI檢查。

后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，骨折塊移位＞3mm和骨折塊有翻轉移位是切開復位內固定指征。這種損傷提倡早期修復，通過手術治療將撕脫骨折塊復位，從而使后交叉韌帶解剖恢復其長度、張力及位置，通過撕脫骨塊間骨與骨同種組織間的牢固愈合，使韌帶修復固定變得更為牢靠，從而糾正膝關節的后向不穩定。賈科江等[4]主張對于一些移位不明顯的PCL脛骨止點骨折也應早期手術固定治療。

近年來，應用關節鏡治療PCL脛骨止點撕脫骨折取得較好的療效[5]，但關節鏡手術由于受到技術條件、設備限制，在基層醫院開展有困難。筆者采用后正中小切口，自腓腸肌內側頭的外側緣進入，直接暴露骨折端，切口小；通過手指的鈍性分離減少誤傷并能通過手指感知骨折端位置和血管神經束，再以拉鉤將腘窩部血管神經束排除在手術野之外；此間隙組織疏松比較好分離，不需游離及結扎血管，減少損傷，節省手術時間；手術為直切口，無皮島形成，減少術后切口不愈合、壞死及感染的概率。在作切口前一定要判斷脛骨后交叉韌帶止點的位置，肢體腫脹時，腘橫紋體征不明顯，在俯臥位時，雙膝并攏，利用健側的體表標志，對應在患肢上以記號筆標記。

撕脫骨折是拉力螺釘固定的理想適應證，符合AO堅強固定原則，垂直骨折線采用拉力螺釘固定骨折端可達到骨折端的堅強固定[6]。筆者采用直徑4.0mm鈦質自攻半螺紋空心拉力螺釘固定，骨折塊較小時，使用1枚螺釘并配合墊片；骨折較大時，采用2枚直徑4.0mm空心螺釘。術中操作簡單，由于是空心釘，復位后，先以導針固定骨折塊，后沿導針鉆孔置入空心螺釘，無需剝離太大范圍去顯露視野，為小切口手術提供方便；因為有空心釘導針固定骨折塊，擰入空心螺釘時，不會出現骨折塊再移位而導致骨折復位不良的情況發生；順導針置入時可避免螺釘晃動，操作穩定性高；金屬螺釘機械強度大，固定牢，不易松動，可早期行膝關節功能鍛煉；鈦質螺釘，與人體組織相容性好，可長期存留體內，避免二次手術；亦不影響術后行CT、MRI檢查。另外其價格適中，患者易于接受。

采用膝后正中小切口治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，結合文獻資料及臨床實踐，筆者有如下體會：（1）盡早手術，特別是單純后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，肢體腫脹輕，盡早手術，層次清晰，復位容易。（2）手術切口以3～4cm為宜，太小不利于顯露，拉鉤牽拉時容易導致組織損傷，置入導針時不易調整方向。（3）此切口難以完成膝關節其他結構的探查，術前盡可能完善X線、CT、MRI等檢查。（4）使用空心螺釘固定，盡可能行CT三維重建以明確撕脫骨塊大小及移位方向。若骨塊相對完整，且＞0.5cm×0.5cm可單用1枚帶墊片空心螺釘固定；如骨塊明顯＞0.5cm×0.5cm可用2枚空心螺釘固定其中1枚帶墊片[5]，術后以卡盤式膝關節可調支具固定。（5）深部分離時，使用手指進行鈍性分離，能避免損傷腘窩血管神經束，同時能感知分離的層次及深部結構。（6）置入導針時嚴格規范操作，使用保護外套，以防止組織卷入而損傷血管神經；置入螺釘的方向應垂直骨折面，以使骨塊間加壓。（7）骨塊應解剖復位，而使后交叉韌帶解剖復位，防止韌帶松弛。（8）擰入螺釘時需把握力度，適可而止；若出現骨塊碎裂，可加用帶齒墊片，使粉碎骨塊轉化為一整體進行處理，增加固定的把持力。（9）重視術后康復，配合中藥熏洗，可明顯促進患者膝關節功能恢復。

綜上所述，PCL脛骨止點撕脫骨折采用膝后正中小切口切開復位、以空心螺釘行內固定療效確切，能更大程度避免損傷腘窩處血管神經，減少手術時間，有效固定撕脫的骨折塊，恢復后交叉韌帶的張力，為膝關節的功能恢復提供解剖學基礎。配合中藥熏洗，早期功能鍛煉，使膝關節功能得到最大程度的改善和恢復。

圖1 患者男性，左脛骨髁間隆突骨折

圖2 術前CT片（水平位、矢狀位及三維重建片）

圖3 術中切口內骨折端顯露、導針固定骨折塊及術后切口關閉時外觀

圖4 術后復查的正側位X線片

［1］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery，results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［2］Meyers MH，McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibia［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（8）：1677-1684.

［3］尹振春，龐清江.經膝后正中小切口加壓螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折26例分析［J］.現代實用醫學，2015，22（2）：156-157.

［4］賈科江，關津京，楊朝壘，等.膝后內側入路金屬空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析［J］.中國骨傷，2013，26（9）：727-729.

［5］黃長明，范華強，王建雄，等.關節鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折近期療效觀察［J］.中國矯形外科志，2009，17（4）：272-275.

［6］張發元，段廣斌，董勇勇，等.膝后內側入路手術治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折22例［J］.臨床醫藥實踐，2014，23（9）：664-666.