應用12導聯心電圖預測肺動脈高壓患者死亡風險

潘婷婷 呂 欣

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一種嚴重疾病，延誤診斷導致PH死亡率居高不下[1]。因此臨床醫生必須迅速識別PH高?；颊卟⒓皶r開展有效救治。目前認為患者的臨床癥狀，超聲心動圖，生物或血流動力學可作為評價PH預后的因素，但可重復性及可靠性均較差[2]。12導聯心電圖（ECG）是一種簡單，可靠，可重復測量的工具。因此，本研究探討在PH早期診斷中，12導聯心電圖測量的心率是否可作為PH患者長期死亡率的獨立預測因子。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2006年3月—2013年3月在我院心內科、心臟康復科、呼吸科及綜合病房住院及門診且確診為肺動脈高壓的患者255例，其中男116例，女 139例，平均年齡（64.9±15.1）歲。所有患者在參加研究前，閱讀并簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準 符合2015年歐洲心臟病學會（european society of cardiology，ESC）及歐洲呼吸病協會（european respiratory society，ERS）肺動脈高壓診斷與治療指南中PH的定義：多種原因引起的靜息狀態下右心導管測得的平均動脈壓≥25mmHg[3]。

1.3 納入、排除標準 納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）經右心導管確診為PH患者；（3）同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）左心疾病所致的PH；（2）入組或確診時未行心電圖檢查的患者以及臨床資料不完整的患者。

2 研究方法

2.1 ECG檢查 患者取平臥位，按標準方法連接肢體及胸前導聯，紙速25mm/s，標準電壓0.1mV/mm。檢查結果包括心率，PR間期，QRS波時長，校正QT間期等。所有結果都根據美國心電圖標準化及解析指南進行分析[4]。

2.2 血流動力學檢查 本研究采用Swan-Ganz導管經肘靜脈或股靜脈行標準右心導管檢查術。測量數據包括平均肺動脈壓（mean right arterial pressure，mPAP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、心輸出量（cardiac output，CO）以及心排指數（cardiac index，CI）、肺循環阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）等指標。

2.3 六分鐘步行測試（6minute walking test，6MWT）距離 6MWT距離作為臨床試驗的終點觀察指標，也是患者生存率的預測指標之一。

所有臨床評估、ECG、血流動力學等均在患者入組研究及跟蹤隨訪時檢測，隨訪終點為患者死亡。

2.4 統計學方法 Univariate Cox回歸分析患者生存與各項臨床指標，ECG以及血流動力學檢查的關系。本研究將ECG作為獨立因子，采用多變量Cox模型分析ECG與臨床檢查、血流動力學檢查等預后因素的關系。所有數據通過SPSS20.1軟件分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 臨床資料 255例PH患者平均美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級[5]為（3.25±0.13），平均6MWT 距離（307.1±15.8）m，平均 mPAP（47.3±10.6）mmHg，平均 CI（2.96±0.94）L/min/m2，平均 PVR（7.91±4.33）Woods，平均心率（81.2±16.5）次/分，PR間期 （174.5±33.1）ms，右束支傳導阻滯 99 例（38.8%），左束支傳導阻滯41例（16.1%），平均QRS波時長（96.3±21.5）ms，平均校正QT間期（436.4±33.8）ms。

3.2 臨床測試、ECG及血流動力學與死亡率的關系單變量分析顯示年齡、男性、NYHA分級與死亡有顯著相關性（P＜0.05或 P＜0.01）。心排指數與死亡相關性不大（P=0.079），心率及校正QT間期與死亡呈顯著相關性（P＜0.01或 P＜0.05）。多變量分析結果顯示，年齡、男性、心率為死亡的獨立風險因子。在所有ECG指標中，心率與死亡密切相關（P=0.0035），見表1。

表1 單變量及多變量分析各因素

3.3 ECG、臨床測試及血流動力學間的相關性 本研究發現只有心率與已知的PH預后因素呈顯著相關性。心率同NYHA分級及6分鐘步行距離密切相關（P＜0.05或 P＜0.01），但與血流動力學等數據無明顯相關（P＞0.05），見表 2。

4 討論

本研究結果顯示，ECG測量的心率與所有PH類型患者的死亡呈顯著相關性（P＜0.01）。同時，年齡、男性、NYHA分級也是患者死亡的獨立危險因素。

表2 心率與其他各因素的相關性

既往研究證實異常心電圖可預測PH的嚴重程度甚至死亡。Sun等[6]納入212名PAH患者，發現QRS間期延長是疾病臨床癥狀加重的重要指標，亦是心肺疾病死亡的獨立危險因素。Hong等[7]在201位PAH患者中發現校正QT間期延長與PAH嚴重程度呈正相關。相反，在一項61位患者的隊列研究中并未發現ECG及血流動力學異常與死亡預測因素有關[8]。本研究結果顯示，除心率外，其余ECG異常數據都未發現與死亡呈相關性，這可能與多變量分析中心率參數的整合有關，或者因為既往研究只針對PAH患者，而本研究納入了除第2臨床分類的PH患者外的所有PH類型患者。

通過文獻回顧我們發現，幾乎沒有研究探索過心率與PH患者死亡的相關性，然而心率是心血管死亡、冠心病、猝死、左心功能不全及心衰的有效預測因素。這些臨床疾病包括PH，都會出現自主神經系統失調，迷走神經張力下降以及交感神經系統激活增加。這種交感神經系統慢性激活可能與肺血管周圍病變，內皮功能異?；蛴沂沂湛s舒張功能障礙等機制有關[9]。同時在既往研究中，也很少有研究觀察心率增快與PH患者生存期縮短的關系?！癛EVEAL”注冊研究[10]納入2716例PAH患者,結果顯示心率＞92次/分的患者1年內生存率較低。但該研究使用脈率替代ECG測量心率。本研究內容較既往研究更完整，首先本研究入組5種類型的PH患者；第二，我們的隨訪時間長；第三，在風險率分析中，我們計算了心率每增加10次/分的風險率，而REVEAL研究只顯示心率＞92次/分作為預后較差的分界點。

本研究仍存在一些不足之處，第一，納入除左心疾病導致PH以外的所有類型PH患者，患者具有多樣性，以及一些組別內不具代表性的患者可能導致心排出量、NYHA分級未能與死亡率相關；第二，由于最早的患者從2003年納入，測量右心功能的儀器尚未完善，因此本組數據中缺少右心功能指標。

本研究結果顯示，通過ECG測量的心率與PH疾病嚴重程度相關，也是PH患者死亡的獨立危險因素，心率可能作為評估PH患者的一項重要指標。但仍有待大樣本量或多中心的研究進一步證實。

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