寧波地區幽門螺桿菌耐藥譜分析及敏感抗生素篩選

溫晉鋒王伯軍丁 勇 郭利華 秦麗君葉國良趙海敏

幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤的主要致病因素，而且與多種心血管疾病、缺鐵性貧血、原發性血小板減少性紫癜等疾病有關。HP胃炎京都共識提出除非有抗衡因素（如伴存疾病的限制、社區高再感染率、醫療資源優先度安排等），否則所有HP感染者都應該接受根除治療[1]。我國成年人HP感染率達到40～60%。本研究在胃鏡下取胃黏膜組織進行HP分離培養，并對多種藥物進行耐藥檢測，以明確本地區HP耐藥情況并篩選適合本地區的敏感藥物用于根除治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2012年3月—2016年9月寧波大學醫學院附屬醫院及寧波市第四醫院行胃鏡檢查的門診及住院患者15 623例。入選標準：（1）年齡18～60歲；（2）有消化道癥狀，如腹痛、腹脹、惡心納差等；（3）所有入選者的診斷都必須通過胃鏡檢查獲得，胃鏡診斷為胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎伴糜爛患者；（4）4周內未使用抗生素、鉍劑、質子泵抑制劑及H2受體拮抗劑者；（5）征得患者的知情同意。排除標準：（1）患者同時存在其他影響本研究評價的嚴重疾病，如肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤等；（2）妊娠或哺乳期的婦女；（3）對本研究藥物過敏者；（4）患者不能正確表達主訴及不能合作者，如精神病或嚴重神經官能癥等。

1.2 方 法 每位患者在胃竇小彎側距幽門2～3cm范圍內及胃體大彎側各取一塊胃黏膜組織放入專門標本保護液，當天送至寧波大學附屬醫院消化實驗室進行HP培養及藥敏檢測。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計處理，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入15 623例患者，培養出HP菌株5932例，陽性率37.97%。5932例患者中，初次治療患者4765例，根除HP治療失敗后復治患者1167例，兩組患者年齡、性別等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮總體耐藥率是 12.08%、42.55%、45.26%、30.65%。初治患者對四種藥物的耐藥率分別為9.19%，39.81%，41.09%，22.71%，復治患者對四種藥物的耐藥率分別為23.91%、53.73%、62.30%、63.07%。與初次治療患者相比均明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

HP對呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星這四個常用抗生素的二重、三重、四重耐藥率分別為 ：32.62%（1935/5932）、20.32%（1205/5932）、4.52（268/5932）。根除治療失敗后多重耐藥菌株明顯增加。

表1 HP對四種抗生素耐藥情況（例）

本地區多重耐藥菌株及非多重耐藥菌株對敏感藥物的篩選結果：選擇多西環素、利福平、頭孢呋辛、慶大霉素、莫西沙星、阿奇霉素、替硝唑、頭孢他美酯八種抗生素進行耐藥檢測，其中多重耐藥菌株（對呋喃唑酮、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星四種抗生素三重以上耐藥的菌株）639例，非多重耐藥菌株800例。結果發現HP對利福平、多西環素耐藥率相對偏低，且多重耐藥菌株與非多重耐藥菌株比較，兩者無統計學差異，頭孢呋辛耐藥率在18.0～22.54%，非多重耐藥菌株耐藥率低于多重耐藥菌株，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于替硝唑、頭孢他美酯及阿奇霉素，耐藥率均高于70%以上。莫西沙星耐藥率分別為39.12%和37.25%，與左氧氟沙星比較，并沒有明顯的優勢。非多重耐藥菌株對慶大霉素耐藥率為58.50%，在多重耐藥菌株中更高。見表2。

表2 HP多重耐藥株與非多重耐藥菌株對8種抗生素的耐藥情況

3 討論

HP與胃、十二指腸等多種疾病密切相關，是消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎等疾病的重要致病因素，也是胃癌演變的始動因子，與胃MALT淋巴瘤的發生、發展關系密切。根除HP可促進潰瘍愈合、減少潰瘍復發，減少胃癌發生概率，部分功能性消化不良患者也可從中獲益。雖然多數HP感染者并無癥狀和并發癥，但所有HP感染者幾乎都存在慢性活動性胃炎，HP胃炎不管有無癥狀和（或）并發癥，都是一種傳染性疾病，根除治療對象可擴展至無癥狀者[1-2]。2012年《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中提出對于消化性潰瘍、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、早期胃腫瘤行內鏡下切除或手術次全切除術后治療后、高級別上皮內瘤變內鏡下治療術后、HP陽性胃炎伴消化不良、長期服用NSAID及阿司匹林、有胃癌家族史、不明原因的缺鐵性貧血及特發性血小板減少性紫癜等情況予以根除HP治療[3]。2016年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中將證實有HP感染也列為根除指征[4]。

目前認為，HP根治失敗原因有：HP耐藥、感染菌株的不同及細菌感染量、CYP2C19基因型不同、患者的依從性差、吸煙史及地域等，其中HP耐藥是最重要的因素[5]。浙江省不同地區HP耐藥譜也存在著一定的差異，鈕萍萍等[6]對湖州地區5170株HP進行耐藥檢測，發現當地對克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐藥率分別為21.80%、29.32%和94.76%，未發現對阿莫仙、呋喃唑酮、四環素耐藥的菌株。而永康地區HP對阿莫西林、左氧氟沙星、克拉霉素、甲硝唑的耐藥率分別為5.7%、11.4%、21.1%、94.7%[7]。我院前期HP培養及耐藥檢測發現本地區甲硝唑耐藥率高達90%以上，近年來已放棄使用，初治患者對克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率也高達30～40%，根除治療失敗后耐藥率更高。國內文獻[8]報道，呋喃唑酮耐藥率約3%～5%左右，推薦用于根除HP治療一線方案，但我院的藥敏檢查發現呋喃唑酮耐藥率達10%以上，考慮原因可能為：（1）本地區養殖業比較發達，呋喃唑酮廣泛用于養殖業。（2）寧波地區使用呋喃唑酮根除HP的時間較長，導致本地區HP對呋喃唑酮耐藥率較高。MaastrichtⅢ提出如果HP對克拉霉素耐藥率達到15～20%時，沒有藥敏試驗指導克拉霉素不作為首選治療藥物。初次治療失敗后考慮HP菌株耐藥情況明顯增加，建議在藥敏指導下予以再次治療[9]。本研究結果提示，本地區HP對克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率較高，已不適宜常規用于抗HP治療，建議治療前應進行培養+藥敏試驗，以便篩選敏感抗生素指導臨床用藥，提高根除率；初治患者HP對阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率尚低，仍可常規用于初治病例。而在復治病例中，HP對阿莫西林、呋喃唑酮的耐藥率分別高達23.9%、63.07%，呋喃唑酮不適合用于再次治療病例；本研究發現HP對利福平、多西環素及頭孢呋辛的耐藥率相對較低，且利福平和多西環素在根除治療失敗后的多重耐藥菌的耐藥率也在10%以下，與非多重耐藥菌株相比無統計學差異。同期我們采用了PPI+鉍劑+阿莫西林+多西環素及PPI+鉍劑+阿莫西林+利福平的方案用于根除治療，根除率可達到85%以上，明顯高于對照組，在根除治療失敗的補救治療中效果理想，不良反應與對照組相比，無明顯差異，值得在臨床治療中推廣應用[10-11]。

綜上所述，寧波地區HP對克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率均高于40%，呋喃唑酮耐藥率高于全國其他地區報道，故建議在有條件的情況下應予以HP培養及藥敏檢查明確HP耐藥譜，指導根除治療。在缺乏HP培養及檢測的地區及醫院，可考慮選擇利福平、多西環素、頭孢呋辛作為根除治療藥物。

［1］ Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pyloir gastritis［J］.Gut，2015，64（9）：1353-1367.

［2］Malfertheiner P，Megraud F，O’Morain CA，et al.Management of Helicobactor pylori infection-the Maastricht V/Florence consensus report［J］.Gut，2017，66（1）：6-30.

［3］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/全國幽門螺桿菌研究協作組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告［J］.中華消化雜志，2012，32（10）：655-661.

［4］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組/全國幽門螺桿菌研究協作組.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告［J］.中華消化雜志，2017，37（6）：364-378.

［5］ Intetsu Kobayashi，Kazunari Murakami，Mototsugu Kato，et al.Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005［J］.Journal of clinical microbiology，2007，45（12）：4006-4010.

［6］鈕萍萍，張軍，戴利成，等.2015年浙江省湖州地區幽門螺桿菌常用抗生素耐藥檢測分析［J］.生物技術通訊，2016，27（3）：441-443.

［7］秦波，張俊，應麗園，等.永康地區幽門螺桿菌感染與耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2287-2289.

［8］許健波，朱以軍，單小云.幽門螺桿菌臨床分離株的耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23（10）：2507-2508.

［9］Malfertheiner P，Megraud F，O'Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection：the Maastricht III Consensus Report［J］.Gut，2007，56（6）：772-781.

［10］ 溫晉鋒，王伯軍，丁勇，等.含多西環素的四聯方案根除幽門螺桿菌的療效［J］.中國臨床保健雜志，2014，17（3）：235-238.

［11］趙海敏，王伯軍.利福平對幽門螺桿菌體內外抗菌作用的評價［J］.現代實用醫學，2015，17（1）：21-22.