三種手術方式治療復發性氣胸的臨床研究

魏瑋 曾奇峰 眭康

同側胸腔發生兩次或以上的氣胸稱為復發性氣胸。自發性氣胸可選擇保守治療, 但復發率高, 而多次發作的氣胸復發率則更高［1］。目前臨床上主張采用胸腔鏡手術來治療復發性氣胸。但臨床上對胸腔鏡手術切除肺大泡后是否行胸膜粘連及選用何種方式存在爭議。現對本院2008年1月～2016年1月收治的249例復發性氣胸患者進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月～2016年1月收治的249例復發性氣胸患者, 年齡16～62歲, 男192例, 女57例。根據手術方式不同分為A組(90例)、B組(80例)和C組(79例)。所有患者均為自發性氣胸, 均有≥2次氣胸病史,手術方式均采用胸腔鏡微創手術。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(n, ±s)

表1 三組患者的一般資料比較(n, ±s)

注：三組比較, P＞0.05

A組 90 64 26 32.75±7.68 45 33 12 B組 80 64 16 34.48±8.34 36 28 16 C組 79 63 16 31.92±7.87 38 26 15

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉, 取患側腋中線第7肋間作手術觀察孔, 腋前線第4肋間作操作孔, 分離黏連, 游離患肺, 探查胸腔及全肺表面, 明確病變位置。仔細探查肺大泡存在的部位, 以切割閉合器釘閉切割肺大泡組織。注入生理鹽水沖洗胸腔, 復張肺試漏明確有無漏氣。于觀察孔處置入胸腔引流管。A組：行胸腔鏡下單純肺大泡切除術, 復張肺試漏無氣泡后予以縫合傷口。B組：行胸腔鏡下肺大泡切除術+胸膜摩擦+胸腔內注入高滲糖, 以紗塊摩擦壁層胸膜, 摩擦部位主要為胸膜頂及第5肋間以上, 使壁層胸膜廣泛少量滲血, 后注入50%葡萄糖注射液液100 ml入胸腔內充分搖勻, 放置胸管, 肺復張后予以暫夾閉胸管2 h后開放。C組：行胸腔鏡下肺大泡切除術+胸腔內注入沙培

作者單位：519000 珠海市人民醫院胸心外科

林, 使用沙培林3 KE, 用生理鹽水50 ml溶解, 注入胸腔內均勻涂抹在壁層及臟層胸膜上促進胸膜粘連, 不行胸膜摩擦術。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者術后前3 d疼痛評分、鎮痛藥物次數、術后胸管留置時間(以24 h引流量＜150 ml且無漏氣, 復查胸片提示肺復張良好為拔除引流管指征)、術后住院時間、術后發熱情況(患者術后至出院期間每日測體溫, ＞38℃為發熱)及隨訪24個月的氣胸復發情況。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行判定。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后前3 d的疼痛評分比較 A組與B組術后前3 d疼痛評分比較差異具有統計學意義(t=9.51,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統計學意義(t=7.59,P＜0.05)；A組與C組比較差異無統計學意義(t=1.98,P＞0.05)。見表2。

2.2 三組患者鎮痛藥物次數比較 A組與B組術后鎮痛藥物次數比較差異有統計學意義(t=20.86,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統計學意義(t=14.33,P＜0.05)；A組與C組比較差異有統計學意義(t=5.29,P＜0.05)。見表2。

2.3 三組患者術后胸管留置時間比較 A組與B組術后胸管留置時間比較差異有統計學意義(t=10.03,P＜0.05)；A組與C組比較差異有統計學意義(t=14.68,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統計學意義(t=22.59,P＜0.05)。見表2。

2.4 三組患者術后住院時間比較 A組與B組術后住院時間比較差異有統計學意義(t=11.69,P＜0.05)；B組與C組比較差異有統計學意義(t=9.69,P＜0.05)；A組與C組比較差異無統計學意義(t=1.59,P＞0.05)。見表2。

2.5 三組患者術后發熱情況比較 A組術后發熱7例, 發熱率為7.78%；B組術后發熱28例, 發熱率為35.00%；C組術后發熱33例, 發熱率為41.77%。A組與B組術后發熱率比較差異有統計學意義(χ2=19.20,P＜0.05)；A與C組術后發熱率比較差異有統計學意義(χ2=26.91,P＜0.05)；B組與C組比較差異無統計學意義(χ2=0.77,P＞0.05)。68例術后發熱患者經物理降溫、口服解熱鎮痛藥物后體溫均于1～3 d恢復正常。見表2。

表2 三組患者術后觀察指標比較( ±s, %)

表2 三組患者術后觀察指標比較( ±s, %)

注：與A、C組比較, aP＜0.05；與B、C組比較, bP＜0.05

A 組 90 3.05±1.29 1.48±0.55 2.77±0.67 4.66±1.57 7.78b B 組 80 4.81±1.10a 3.45±0.68a 3.87±0.76a 7.62±1.73a 35.00 C 組 79 3.43±1.19 1.96±0.63 1.43±0.53 5.05±1.61 41.77

2.6 三組患者術后復發情況比較 隨訪24個月, 11例失去聯系, 238例患者出現同側氣胸復發共12例。其中A組83例,同側氣胸復發8例, 復發率為9.64%；B組有76例, 同側氣胸復發3例, 復發率為3.95%；C組79例, 同側氣胸復發1例, 復發率為1.27%。A組與B組術后復發率比較差異無統計學意義(χ2=2.00,P＞0.05)；B組與C組比較差異無統計學意義(χ2=1.11,P＞0.05)；A組與C組比較差異有統計學意義 (χ2=5.41,P＜0.05)。

3 討論

隨著胸腔鏡技術發展, 胸腔鏡手術治療難治性、復發性氣胸得到了廣泛的認同, 單純的胸腔鏡肺大泡切除術治療氣胸有較好的療效, 但術后仍有一定的復發率［2-4］。所以有部分學者［5,6］采取胸腔鏡肺大泡切除術+胸膜摩擦術, 促使其胸膜粘連從而阻止氣胸復發, 部分注入胸膜粘連劑進一步促進胸膜粘連, 雖進一步降低了氣胸復發率, 但其卻具有術后疼痛明顯、術后引流量顯著增多等缺點, 增加了患者的痛苦。沙培林最常見的不良反應為發熱, 其具有抗腫瘤的療效, 以往常用于惡性胸腔積液的治療［7-9］, 近年來也可見其用于肺功能差的不能耐受手術的頑固性氣胸, 其可對胸膜產生無菌性炎癥, 引起胸膜粘連, 從而預防氣胸的復發。

本組研究結果顯示, 三組患者術后前3 d的疼痛評分及鎮痛藥物的次數B組明顯多于A、C組(P＜0.05), 說明采用胸膜摩擦術加注入高滲糖此種物理+化學性胸膜固定術對患者術后疼痛影響較大, 考慮是因其對壁層胸膜的刺激破壞而造成, 故其相對應的鎮痛藥物使用次數亦增多, A組與C組術前3 d疼痛評分比較差異無統計學意義(P＞0.05), 提示沙培林雖可引起術后疼痛評分增加, 但并沒有增加患者術后的痛苦。B組術后胸管留置時間顯著長于A、C組(P＜0.05), 考慮B組手術方式可使胸膜形成大量滲出液, 從而延長置管時間；有研究報道［10］部分患者胸腔內注入沙培林后胸液會有一定量的增多；C組術后胸管留置時間短于A組(P＜0.05), 分析可能在胸腔鏡下修補完肺漏氣后使得肺復張理想, 加之沙培林的使用可使臟壁層胸膜全面接觸快速粘連, 術后出現漏氣的幾率亦減少, 而滲液雖較A組多, 但未影響到拔管時間, 使得術后胸管留置時間縮短。B組與A、C組術后住院時間比較差異有統計學意義(P＜0.05), A組與C組比較差異無統計學意義(P＞0.05), 考慮因術后發熱率及胸管留置時間長的原因引起, 從而延長了患者術后的住院時間。C組術后發熱率最高, 提示沙培林及高滲糖導致的無菌性炎癥可增加患者發熱率, 但一般經物理降溫或退熱劑退熱后均在短時間內恢復正常, 并未出現嚴重的不良反應。C組氣胸復發率最低, 提示采用C組的方式可明顯降低復發性氣胸術后的遠期復發率,這可能與沙培林能有效的促使臟壁層胸膜有效的粘連, 從而降低氣胸的復發率；A組與B組的復發率比較差異無統計學意義(P＞0.05), 分析可能因樣本量尚不夠大而影響結果, 今后需進一步研究。

綜上所述, 胸腔鏡肺大泡切除術+注入沙培林在治療復發性氣胸中具有降低術后氣胸復發率, 縮短患者術后引流管放置時間等優點, 且并未增加患者術后疼痛, 其術后近期及遠期效果較好, 值得推廣。

［1］唐婷, 張明周.碘伏胸膜粘連術治療難治性自發性氣胸臨床研究.中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(3):64-65.

［2］王通, 閆天生, 宋金濤, 等.胸腔鏡術后復發性氣胸的再次胸腔鏡手術治療.中華微創外科雜志, 2013, 10(8):680-682.

［3］陸海波, 吳丹.高滲液合并凝血酶胸腔細管灌注治療頑固性氣胸分析.中華急診醫學雜志, 2012, 4(1):91-92.

［4］獨寧鴿, 燕真鋒.胸腔內注射沙培林治療惡性胸腔積液的臨床觀察.臨床肺科雜志, 2013, 18(6):1144.

［5］Hua QW, Lin ZY, Hu XT, et al.Treatment of persistent congenital chylothorax with intrapleural injection of sapylin in infants.Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32(5):1305-1308.

［6］黃麗儀, 徐繼海, 李華忠,等.胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合.廣東醫學, 2014(10):1632-1633.

［7］倪信樂, 陳小華, 劉慶華.沙培林治療自發性氣胸伴肺功能不全的護理.護理與康復, 2008, 7(2):147-148.

［8］李小軍, 李昀, 廖洪映,等.沙培林聯合異體血漿胸腔灌注治療老年自發性氣胸的臨床觀察.健康必讀旬刊, 2012(4):104.

［9］張鳴華.沙培林治療難治性氣胸臨床觀察.浙江實用醫學,2003, 8(3):148.

［10］江振強, 尹海軍, 彭勇, 等.沙培林聯合胸腔閉式引流治療老年自發性氣胸的效果觀察.白求恩醫學雜志, 2017,15(3):288-290.