疼痛敏感性對腰椎滑脫患者手術后療效的影響

何斌 王詠梅 張紹偉

[摘要]目的 探討疼痛敏感性對腰椎滑脫患者手術后療效的影響。方法 選取2014年7月～2015年12月我院收治的68例腰椎滑脫患者進行回顧性分析，均采用PLIF手術治療。按術前PSQ評分分為LPSQ組（PSQ得分<6.5分）和HPSQ組（PSQ評分≥6.5分），每組各34例。隨訪其手術療效。結果 HPSQ組患者術前、術后末次隨訪的VAS及ODI評分均高于LPSQ組，差異有統計學意義（P<0.05）；HPSQ組患者術后VAS、末次隨訪ODI評分改善分數低于LPSQ組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脫手術后的疼痛和殘疾改善較少，PSQ可用于腰椎滑脫手術后的手術療效評估。

[關鍵詞]疼痛敏感性；疼痛敏感性問卷；手術療效；腰椎滑脫

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0093-03

Influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis

HE Bin1 WANG Yong-mei2 ZHANG Shao-wei1▲

1.Department of Orthopedics，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China；2.Operation Room，Bishan People′s Hospital of Chongqing City，Chongqing 402760，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of pain sensitivity on postoperative efficacy in patients undergoing lumbar spondylolisthesis.Methods From July 2014 to December 2015，68 patients with lumbar spondylolisthesis treated in our hospital were retrospectively analyzed.They were provided with posterior lumbar interbody fusion （PLIF）.According to the preoperative personal strain questionnaire （PSQ） score，they were divided into low PSQ （PSQ<6.5） and high PSQ group （PSQ≥6.5），34 cases in each group.The surgical effects were followed up.Results The scores of visual analogue scale （VAS） and ODI before surgery and last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were all higher than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The improvement scores of postoperative VAS and ODI at the last follow-up visit after surgery in the high PSQ group were lower than those in the low PSQ group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Compared with patients with low pain sensitivity，improvement of pain and disability in high pain sensitivity patients after lumbar spondylolisthesis is not remarkable.PSQ can be used to evaluate the efficacy of lumbar spondylolisthesis surgery.

[Key words]Pain sensitivity；Pain sensitivity questionnaire；Operative efficacy；Lumbar spondylolisthesis

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，對于相同強度的刺激，不同個體之間疼痛敏感性不一致，臨床上測定疼痛敏感性相對較困難。如果通過體感誘發電位或機械性刺激，可能給測定者帶來新的創傷或者加重疼痛，痛覺閾值降低的情況無法監測，難以準確測定疼痛敏感性。為了評估疼痛敏感性，基于日常生活經常遇到的情況，Ruscheweyh等[1]設計了一種疼痛敏感性問卷（Pain Sensitivity Questionnaire，PSQ），該問卷在健康個體和慢性疼痛患者中證實了PSQ的充分可靠性，是一種針對疼痛敏感性的無創性評估工具，簡單有效[2]。由于疼痛感知和傳導的差異，疼痛敏感性增加也可能影響手術療效[3]。本研究通過PSQ問卷評估疼痛敏感性對腰椎滑脫患者行腰椎后路椎體間融合術（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）后手術效果是否有影響，旨在對于不同敏感性患者采取個體化的治療，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7月～2015年12月我院收治的68例單節段腰椎滑脫患者作為研究對象，主要癥狀為腰痛，并伴有不同程度的神經癥狀。所有患者均行腰椎DR片、CT和MRI確診，癥狀、體征和影像學相吻合。排除精神異常或合并其他疾患引起疼痛的患者。按PSQ得分<6.5分、PSQ得分≥6.5分將患者分為LPSQ組、HPSQ組，每組各34例。患者均接受PLIF手術治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者常規行腰椎DR片、CT和MRI。取俯臥位，C臂定位，進行體位復位（體位復位不全者進行椎弓根螺釘提拉復位）。采取腰部后正中入路，骨膜下剝離，顯露責任椎間隙，切開減壓。牽開硬膜囊及神經根，癥狀側椎間隙處理椎間盤及終板，斜向椎間隙處用髓核鉗及小刮匙清理椎間盤、髓核組織及軟骨終板。植入椎弓根螺釘，安放椎弓根釘棒，C型臂透視證實Cage及椎弓根螺釘提拉位置滿意并調整釘棒加大椎間隙，自體骨制成碎骨粒，充填于n-HA/PA66 Cage內，用髓核鉗將部分絞碎自體骨植入椎間隙內并打壓、壓實，然后再植入Cage，其后緣距椎體后緣0.5～1 cm。調整釘棒，鄰近椎體壓配椎間隙內Cage充實，釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。清創，清點用物，沖洗傷口，切口留置引流管，逐層閉合切口并包扎。

1.3術后處理

術后24 h或引流低于50 ml/d時，拔出引流管，床上行腰部、四肢肌肉舒縮功能訓練，術后7 d帶胸腰段支具逐步下床鍛煉。

1.4評價指標

比較術前、術后患者的腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）評分及術前、術后Oswestry功能障礙指數（ODI）分數。評分改善=術前評分-術后末次隨訪評分。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者隨訪情況的比較

所有患者均隨訪14～18個月，平均（16.0±2.2）個月，術后切口均為甲級愈合。

2.2 兩組患者術前、術后末次隨訪測定指標的比較

HPSQ組患者術前、術后末次隨訪的VAS及ODI評分均高于LPSQ組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后VAS、ODI評分均低于術前VAS、ODI評分，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者VAS及ODI評分改善情況的比較

LPSQ組患者術后VAS、末次隨訪ODI評分改善情況優于HPSQ組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

不同個體在臨床實踐中疼痛感受存在著明顯的差異，并且個體對鎮痛藥物的敏感性也存有明顯差異。疼痛敏感性可能影響手術后療效，基于日常生活情況疼痛強度評級而設計的該疼痛敏感性問卷，作為一種無創性的評估疼痛敏感性的工具，相對于那些機械刺激或者電位刺激測定敏感性的措施，具有較多的優點，沒有任何相關的倫理問題、評估疼痛敏感性費時短、不再給患者引起額外疼痛的刺激，臨床上越來越多的學者證實其有效。Rehberg等[4]研究發現，PSQ評分證明是手術后最初24 h內至少中度疼痛的獨立危險因素，術前疼痛敏感性與術后疼痛強度相關，因此使用簡單的PSQ可能有助于預測術后疼痛風險。Kim等[2]使用PSQ問卷在對腰背痛、腿痛患者的一項前瞻性研究中發現，PSQ可以是健康受試者的實驗性疼痛強度評級程序的簡單替代，并且使PSQ成為用于臨床和實驗性疼痛研究的非常有前途的工具。

本研究顯示，腰椎滑脫行后路減壓融合內固定手術后，兩組患者術后末次隨訪（至少>1年）疼痛評分及日常生活功能障礙指數都較術前明顯的改善，差異顯著，獲得滿意的臨床療效。這和我們前期的臨床研究結果以及鄧必權等研究結果一致[5-6]。而針對于疼痛敏感性對腰椎滑脫患者術后療效的影響，還未見明確報道。雖然Coronado等[7]研究肩關節疼痛發現疼痛敏感性與臨床疼痛和功能結果之間缺乏聯系，但是本研究顯示，兩組患者的LPSQ及HPSQ比較，以及術前、術后的腰痛VAS、ODI評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。疼痛敏感性貫穿疾病的始終，不管對于患者采取保守或者手術措施進行治療，疼痛存在，高疼痛敏感性的個體感覺癥狀相對于低疼痛敏感性個體為重，其疼痛閾值可能降低；相反，在出現疼痛時，疼痛敏感性較低的個體感覺痛的程度相對較疼痛敏感性高的個體為輕，其疼痛閾值可能較高。筆者認為個體疼痛敏感性不僅影響腰椎滑脫患者術前癥狀的嚴重程度，而且影響手術后療效，可以作為腰椎滑脫患者的術后療效評估指標。

從術后VAS評分及ODI評分改善情況來看，HPSQ組雖然相對于術前其疼痛、功能障礙指數明顯改變，但是與LPSQ組比較，改善效果較差。提示LPSQ組術后的臨床改善效果較好，在臨床上對于腰部疼痛及腰椎滑脫引起的功能障礙情況，疼痛敏感性較低組的術后療效會更令人滿意。

雖然影響疼痛敏感性的機制較多且復雜，跟多種基因相關，但是基因多態性是影響疼痛敏感性的基礎，如GCH1基因[8]、COMTval158met基因[9]、CYP2D6多態性[10]、SCN11A單核苷酸多態性[11]等，均與疼痛敏感性相關。還有其他因素，如睡眠[12]、民族[13]、環境[14]可能和疼痛敏感性互有影響。可能在未來的研究中，能夠通過基因層面，降低患者疼痛敏感性，以期達到更好的臨床術后療效。

Parisa等[15]在一項前瞻性研究中發現PSQ的最佳臨界點，確定為PSQ評分>5.2以預測腰椎間盤突出患者的手術成功，具有80.0%的靈敏度和75.6%的特異性。由于既往未見明確的高低PSQ分組標準，本研究選擇PSQ的臨界點分組是6.5分，主要是基于兩點：①本研究病例，PSQ評分6.5分系中位數，其上、下的病例數同樣多，便于比較；②同時本研究68例患者的平均PSQ分是（5.66±1.40）分，選擇過高或者過低的標準，分組后病例數差距較大，可比性可能相對較差。本研究也可以增大樣本量，可能結論更可靠。

綜上所述，本研究提示相比疼痛敏感性低的患者，疼痛敏感性高的患者在腰椎滑脫患者手術后的疼痛和殘疾改善較少，PSQ可用于腰椎滑脫患者手術后的手術療效評估。針對不同疼痛敏感性的患者，個體化治療值得引起重視。

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（收稿日期：2017-12-11 本文編輯：閆 佩）