經(jīng)皮椎間孔和椎板間入路應(yīng)用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的治療效果

葉佳成 王理德 張文超 王培寬

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨一科 江門529100）

單節(jié)段腰椎間盤突出癥手術(shù)治療方案眾多。近年來微創(chuàng)手術(shù)的大力發(fā)展帶動(dòng)了經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)的大量應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性高等[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡在實(shí)際應(yīng)用中常用經(jīng)皮椎間孔和經(jīng)皮椎板間入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)，正確選擇入路對(duì)患者效果及后期康復(fù)有著不同的影響[2~3]。本研究旨在對(duì)比單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮椎間孔和椎板間入路的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2019 年4 月~2020 年10 月收治的60 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組男16 例，女 14 例；平均年齡（49.42±14.50）歲；平均病程（1.36±0.44）個(gè)月；病變部位：中央型12 例，旁正中型15 例，椎間孔內(nèi)型1 例，椎間孔外型2 例。觀察組男 15 例，女 15 例；平均年齡（49.41±14.48）歲；平均病程（1.39±0.45）個(gè)月；病變部位：中央型 14 例，旁正中型13 例，椎間孔內(nèi)型1 例，椎間孔外型2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重衰竭者；腰椎間盤嚴(yán)重退變或鈣化者；存在腰椎腫瘤或結(jié)核者。本研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用經(jīng)皮椎間孔入路行神經(jīng)根松解和減壓術(shù)：患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后用利多卡因局部麻醉，以旁開中線10~12 cm 為穿刺點(diǎn)，經(jīng)C 臂機(jī)明確椎間盤位置后切開穿刺點(diǎn)。切開后用導(dǎo)絲擴(kuò)張軟組織，在合適位置置入定位器，采取骨鉆磨除關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎間孔后置入椎間孔鏡及工作套管，在鏡下完成椎間盤突出切除操作，完成后采取雙機(jī)射頻線塑性破裂的纖維環(huán)，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓。觀察組采用經(jīng)皮椎板間入路行神經(jīng)根松解和減壓術(shù)：患者取俯臥位后進(jìn)行全麻，經(jīng)C臂機(jī)明確椎間盤椎板窗位置后，穿刺置入導(dǎo)絲，在對(duì)應(yīng)椎板窗切口縱向切口后擴(kuò)張軟組織，于椎間隙黃韌帶處置入外工作鞘頭端，在椎間孔鏡直視下將黃韌帶剪開，于上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)置入工作管道，完成經(jīng)椎板間入路行神經(jīng)根松解和減壓術(shù)，余操作同對(duì)照組。兩組術(shù)后根據(jù)患者疼痛程度等自身感覺決定下床時(shí)間，避免劇烈活動(dòng)，常規(guī)佩戴腰圍1 個(gè)月，觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 采用用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)，患者臨床癥狀消失，能夠正常工作生活；良，癥狀很輕微，部分活動(dòng)受限，但工作生活可以執(zhí)行；可，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)活動(dòng)受限，正常工作生活無法進(jìn)行；差，不能滿足上述條件。優(yōu)良率即優(yōu)、良之和除以總例數(shù)。

1.3.2 圍術(shù)期指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)及住院時(shí)間。

1.3.3 炎癥介質(zhì) 血沉（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及磷酸肌酸激酶（CPK）水平，抽取術(shù)前術(shù)后靜脈血用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)。

1.3.4 VAS 評(píng)分及腰椎 Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[4]VAS 總分為 10 分，評(píng)分越高表明患者疼痛越劇烈；ODI 評(píng)分共10 部分內(nèi)容，每部分6個(gè)級(jí)別，從輕到重依次為1~6 分，計(jì)分方法為實(shí)際得分與總分的比值，評(píng)分越低表明患者功能越好。所有患者于術(shù)前、術(shù)后分別評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組出血量及住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中透視次數(shù)（次）30 30 tP 80.39±15.78 110.67±20.21 6.468 0.000 12.69±7.88 13.37±7.11 0.351 0.727 6.39±2.78 23.19±7.72 11.214 0.000 7.05±2.99 7.38±2.72 0.447 0.656

2.3 兩組炎癥介質(zhì)比較 術(shù)后兩組ESR、CRP 及CPK 水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)比較（）

表3 兩組炎癥介質(zhì)比較（）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

CPK（U/L）術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n ESR（mm/h）術(shù)前 術(shù)后CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后30 30 tP 3.19±1.05 3.27±1.14 0.238 0.778 6.95±2.30*12.04±4.00*10.860 0.000 2.07±0.68 2.19±0.79 0.631 0.531 6.91±2.29*15.16±5.04*8.163 0.000 62.97±20.98 63.78±21.29 0.148 0.883 123.22±41.06*194.36±64.77*5.085 0.000

2.4 兩組VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較 術(shù)后兩組患者VAS、ODI 評(píng)分均降低，但組間比較無顯著差異（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組VAS 評(píng)分及ODI 評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。

ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后觀察組對(duì)照組組別 n VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后30 30 tP 7.19±2.72 7.27±2.79 0.112 0.911 2.95±0.97*3.04±1.00*0.354 0.725 45.07±8.34 44.19±8.22 0.412 0.682 16.91±5.62*18.16±6.04*0.830 0.410

3 討論

本研究比較兩種入路手術(shù)效果結(jié)果顯示，兩組優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組出血量及住院時(shí)間比較無明顯差異（P＞0.05）。可見經(jīng)皮椎板間入路所需手術(shù)時(shí)間較少，透視次數(shù)少，對(duì)患者損傷較小。原因?yàn)椋合噍^于經(jīng)椎間孔入路，椎板間入路手術(shù)穿刺距離近、穿刺角度小、不需椎間孔成形，整體手術(shù)難度不大，不需要多次透視即可完成操作，從而手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)縮短。而兩種入路術(shù)中各項(xiàng)拉、頂、壓等操作均會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生損傷，出血量及住院時(shí)間比較并無顯著差異。

ESR、CRP 及CPK 等炎癥介質(zhì)水平是反映手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度的重要指標(biāo)[5]，其水平越高表明機(jī)體炎癥水平越高，對(duì)機(jī)體損傷越大。本研究中，術(shù)后兩組ESR、CRP 及CPK 水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說明兩種入路方式均會(huì)引起單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，但經(jīng)皮椎板間入路較輕，對(duì)機(jī)體損傷較小。原因?yàn)椋航?jīng)皮椎板間入路利用環(huán)鉆磨除上下椎板[6]，以上椎板的下緣為主，有足夠的手術(shù)空間，更易穿刺成功，同時(shí)較椎間孔入路手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可大大減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

VAS 評(píng)分能夠反映患者術(shù)后疼痛情況，ODI 評(píng)分可對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)。本研究中，術(shù)后，所有患者VAS、ODI 評(píng)分均降低，但組間無顯著差異（P＞0.05），說明兩種入路均可改善單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的疼痛與肢體障礙，原因?yàn)椋航?jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)采用局部麻醉，患者可對(duì)手術(shù)過程有著清楚認(rèn)知，可與術(shù)者進(jìn)行交流，及時(shí)表達(dá)自己的感受，避免損傷神經(jīng)根。而經(jīng)皮椎板間入路雖采用全身麻醉，但在術(shù)中能夠充分顯露神經(jīng)根硬膜囊起始部，沿側(cè)隱窩仔細(xì)分離神經(jīng)根，達(dá)到充分的減壓[7]，術(shù)后癥狀迅速緩解。綜上所述，經(jīng)皮椎板間入路手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中透視次數(shù)少，對(duì)患者損傷較小，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣。