多舉措探索醫聯體建設

葉璽

醫聯體突破了城鄉、區域等限制，真正做到了分級診療，為老百姓打造了“家門口的醫院”“身邊的醫院”，推動醫療衛生服務從“以醫院為重點”向“以基層為重點”轉變，從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。

醫聯體頂層設計有待完善

要通過醫聯體實現醫療資源的有效配置，必須將重心放在“強基層”上，促進對公眾立體化、全周期的健康管理。云南的偏遠縣級醫院和發達地區，尤其和沿海地區、東部地區相比有明顯的差距，面臨著諸多發展瓶頸，主要有：

一是缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制。醫聯體作為打破行政管理架構約束、開展醫院之間醫療協作和醫療配合的聯盟組織，其中必須要有嚴謹的醫療管理制度保證，以及上下協調、院際通暢的分級診療制度作為保障。從現行的區域醫療法規和醫院管理制度來看，幾乎沒有一個區域有比較成熟的醫聯體管理制度和運行機制，其主要還是依靠醫院的自覺性和醫聯體內部的一些約定來管理運行，醫聯體系統內部缺乏剛性的要求和約束，也缺乏共享共建的機制與利益分配。

二是醫保的支持與支撐不足。目前，很多醫聯體開展困難，就在于醫保對它的結算支持不足。例如，在一級、二級醫療機構內開設了三級醫院的聯合病房，它的醫保定額如何計算？區域內專家門診的定額又如何計算？這些問題影響了醫聯體開展的積極性，同時也影響了其內部的可持續性的轉診。

三是醫聯體的建設受到行政體制的約束和制約。由于行政區劃的不統一，醫聯體內部的管理比較弱化或是流于形式，在這種情況下，可能需要衛生計生行政部門讓出部分行政權力給醫聯體的核心醫院，使其對醫聯體內部取得較強的制約管理作用、引領作用及內部行政管理和分配作用。沒有良好管理模式的支撐、經濟的統一管理權限，這樣的醫聯體是難以為繼的。

因此，針對上述問題，云南省第一人民醫院院長蔣立虹認為，醫聯體建設還需要從頂層設計上進一步完善，因為不同的地區有跨地域性，各個地區在“知、防、醫、養、護”五位一體的健康管理服務鏈發展上還有一些差異，前期建設中信息數據標準不一，整合數據還存在一些難題等等。

“如果我們從頂層設計上，特別是在政策上打破地域性，從制度上、考核機制上，服務共同體、責任共同體、利益共同體和管理共同體的責任擔當上，都能達成真正緊密的合作，就可以全面推進醫聯體的發展，讓它建設得更加完善。”蔣立虹建議。

今后要更好地建立分級診療模式，加快基層醫療衛生機構的人才培養，如全科醫生及一級醫療機構的學科人才可到三級醫院定期培養；對學科建設、專病診療，以及對包括醫養結合在內的一些特色改革形式進行深入探索。

“解決這個瓶頸有多種形式，從體制機制上，要給基層專業技術人員一些特殊待遇，要從政策上傾斜，讓他們留得住，比如現在一些地方提出雙薪留人才。還有就業機制的改革，對新招錄人員給予一些優惠政策等。”蔣立虹表示。

多舉措推進醫聯體建設

一是完善組織管理和協作制度。制定醫聯體章程，規定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務，完善醫療質量管理等制度，提高管理效率。醫聯體可探索在醫院層面成立理事會。

二是落實醫療機構功能定位。醫聯體建立責任共擔和利益分配機制，調動醫聯體內各醫療機構積極性，落實功能定位。三級醫院逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者比例。基層醫療衛生機構和專業康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。鼓勵村衛生室根據當地群眾就醫需求，加強公共衛生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。

三是扎實推進家庭醫生簽約服務。加強全科醫生培養。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫生簽約服務，把貧困人口納入簽約服務范圍。通過簽約服務，鼓勵和引導居民在醫聯體內到基層首診，上級醫院對簽約患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，方便患者就近就醫取藥。

四是為患者提供連續性診療服務。鼓勵護理院、專業康復機構等加入醫聯體。建立醫聯體內轉診機制，重點暢通向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者及時轉診至下級醫療機構繼續治療和康復，加強醫療衛生與養老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療—康復—長期護理連續性服務。

實現資源優化配置最大化

一是發揮市場機制作用，最大可能實現資源優化配置。在醫聯體組建過程中，應充分考慮不同層級醫療機構的資源稟賦、服務地區居民的醫療需求和不同地區的經濟社會整體發展規劃這三項因素。要以不同層級醫療機構之間的需求互補代替優劣勢互補，充分激發資源整合的內在動力；充分尊重二、三級醫院的市場主體地位，不能盲目夸大其公益性屬性，這兩級醫院在組成醫聯體時更多應遵循市場配置的原則；給予基層醫療衛生機構在不同醫聯體之間雙向選擇的權利，通過雙向選擇既能反應區域內居民的醫療服務訴求，又能兼顧作為醫療服務市場主體的二、三級醫院的經濟利益。同時，各級政府應立足地區經濟社會發展規劃，在財政投入、醫保支付、人事政策、基本藥物政策等配套方面適度進行引導。

二是創新縱向整合模式，最大力度重塑分級診療格局。重點是在醫聯體內部通過精細化資源整合降低轉診率。首先，作為醫聯體核心的三級醫院與成員醫院簽訂合作協議時，應根據成員醫院的醫療技術條件和水平，確定各個協作專業的分級和轉診標準；根據成員醫院的等級水平和發展目標，確定核心醫院下派專家和成員醫院專業人員培訓計劃，不斷降低專業內轉診率。其次，在醫聯體內，針對與疾病診斷相關的非必需轉診病人，由核心三甲醫院開放大型檢查設備和技術的綠色通道，成員醫院病人可實現無須轉院、掛號和繳費，用成員醫院住院號實現記賬式登記檢查。再次，鼓勵核心三甲醫院專家在醫聯體內進行有限坐診的同時，充分發揮醫療網絡平臺和遠程會診平臺的作用，使得成員醫院的患者和醫生更加便捷和高效的獲得三級醫院的技術支持。

三是完善利益共享機制，最大限度發揮分工協作功能。建立基于協作基礎上的合理的利益共享機制，變強調競爭為協作共贏，是醫聯體得以良性運行和可持續發展的重要保障。首先，將醫聯體收益來源分為單個成員單位完成的醫療服務量與多個成員單位協作完成的醫療服務量，對于雙向轉診這樣協作提供的醫療服務要進行成本收益核算，要從醫聯體整體收益的角度進行利益分配，通過對整體利益和協作利益的強調避免醫聯體內部的無序競爭。同時，在醫聯體內部利益分配上也可以適當向非核心成員單位傾斜，改變醫聯體內基層醫療衛生機構在分級診療中動力不足和邊緣化的局面。其次，依托醫療聯合體優勢資源真正落實家庭醫生和社區居民的簽約工作，通過以家庭醫生為基礎的醫療聯合體內部的按人頭預付，促進基層醫療衛生機構和二、三級醫院之間建立穩定的利益共享機制和長期有效的補償激勵機制。

四是做實政策配套體系，最大程度激發聯合協作動力。在激勵層面上進一步完善醫聯體發展的配套政策是下一階段的工作重點，需要多部門之間協作完成。在財政投入上，將原先的不同行政層次財政對不同層次醫療機構分別投入，調整為對醫聯體統一投入，進而從政策方倒逼醫聯體內部形成統一的財務管理制度。在醫保支付上，由對各級醫療機構的單獨支付，調整為對聯合體統一預付，實施總額預付，按服務簽約涵蓋人頭數打包支付；達到“強化醫聯體內部管理、控制成本、提高運行效率的目標”，激發醫聯體內合理有效使用資源、對服務需方進行全面健康管理、降低人群疾病發生的內在驅動力。在管理考核上，重點考核協同服務開展的數量和質量、社區居民和醫務人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費用控制效果等指標，通過考核推動協作落地。

未來，如何進一步讓云南的醫療資源動起來，讓患者看病不再難，醫聯體建設需要做的工作還很多。

各選所需的分級診療