全脊柱內鏡及微創通道下椎間盤摘除治療腰椎間盤脫出及對腰椎穩定性的影響

張在恒，厲玉杰，張元豫，鄧少杰，張科

(深圳市寶安區人民醫院骨科，廣東 深圳 518101)

目前，對于腰椎間盤脫出的患者骨外科醫生首選外科治療，但選擇哪一種手術方式仍有爭議。全脊柱內鏡、腰椎微創通道下椎間盤摘除及開放手術椎間盤摘除植骨融合固定等方法均在臨床中應用[1-3]。由于腰椎后路植骨融合手術存在創傷大、術后并發癥較多等問題，而全脊柱內鏡、腰椎微創通道手術能夠在解除神經壓迫的同時，可維持腰椎的穩定性，近遠期效果肯定，已逐漸成為腰椎間盤脫出患者的常規治療方式[4]。本研究分別應用全脊柱內鏡、腰椎微創通道治療腰椎間盤脫出患者65例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機選擇自2012年9月至2017年12月接受治療的腰椎間盤脫出患者65例，其中A組33例患者為應用全脊柱內鏡組，B組32例患者為應用微創通道組。A組33例患者中男17例，女16例；年齡18～66歲，平均39.6歲；手術節段共33節段。B組32例患者中男17例，女15例；年齡19～73歲，平均41.9歲；手術節段共32節段。

患者術前需行腰椎正側位及動力位X線、MRI或CT檢查，結合臨床病史及體查明確診斷。入組標準：a)腰椎MRI或CT提示1個節段腰椎間盤脫出，病變節段影像可解釋臨床癥狀及體征；b)L4～5或L5S1椎間盤脫出。排除標準：a)多節段腰椎間盤脫出；b)伴有腰椎滑脫；c)神經根管骨性狹窄，需切除關節突；d)患者因其他疾病無法耐受麻醉及手術。

1.2 影像學測量 兩組患者均攝術前、術后腰椎正側位及腰椎動力位X線片，測量腰椎水平位移及腰椎生理曲度的變化情況；術前及術后行腰椎CT或MRI檢查，比較術前、術后神經根及硬膜囊受壓變化。

1.3 手術方法 全脊柱內鏡(經椎板間入路)：取俯臥位，常規消毒，鋪單，應用C型臂X線機定位手術節段，從穿刺切口長約0.7 cm進入，逐層應用1%利多卡因進行局部麻醉，穿刺到L4或L5椎體一側下關節突及椎板內側緣處，插入導針，逐級放入軟組織擴張管，最后放入工作套管。電凝止血后，應用藍鉗及髓核鉗清除部分黃韌帶及硬膜外脂肪，神經探子探查后見神經根明顯水腫，突出髓核壓迫神經，髓核鉗依次取出突出的髓核組織，同時應用等離子刀頭進椎間盤內行消融熱凝，修整椎間盤破口后再次熱凝，同時探查松解對側神經根，直至神經根松弛。徹底止血，常規送病檢。

微創通道：全身麻醉，取俯臥位，常規消毒，鋪單，透視下定位手術椎間隙水平。在手術椎間隙沿腰背正中線旁開1.5 cm做長約2 cm縱行切口，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，鈍性分離椎旁肌肉直至椎板表面，逐級擴張軟組織，置入通道，撐開軟組織，固定好通道，再次術中透視，見通道位置良好在椎間隙平面，遂連接光源。清理椎板表面軟組織，徹底止血后對手術間隙相鄰的椎板開窗，盡量減少對上下椎板的破壞，依次切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，椎間盤突出壓迫神經根，致神經根緊張無法移動，止血后對神經根管徹底減壓，從神經根的外側對纖維環切開，徹底清除變性突出的髓核組織及鈣化組織后，探查神經根處未見突出髓核，神經根的移動性明顯增大達到1～1.5 cm，徹底減壓、松解神經根后止血，放入止血紗布，放負壓引流管1根，逐層縫合，敷料包扎。

1.4 手術效果評價 記錄日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、腰椎生理曲度(Cobb角)、腰椎水平位移(horizontal displacement，HD)的變化情況。腰椎生理曲度應用Cobb法測量，腰椎水平位移是指側位X線片示上位椎體后緣相對于下位椎體后緣向前或向后滑移的水平距離[5-6]。通過術后隨訪測量以上指標來綜合評價脊柱全內鏡系統及微創通道的手術效果及對腰椎穩定性的影響。

1.5 統計學檢測 收集65例腰椎間盤脫出患者的臨床資料，應用統計學軟件SPSS 19.0對臨床資料數據進行統計學分析，計數及計量資料分別采用χ2檢驗與t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者全脊柱內鏡及微創通道手術順利，椎間盤摘除及神經根松解充分，無手術失誤及神經損傷等嚴重并發癥。A組患者術后2例仍有腰部輕度疼痛癥狀，約3個月后癥狀消失。B組患者術后3例患者腰部仍有輕度疼痛癥狀，對癥處理后好轉；2例患者出現腰部切口積液，給予對癥處理約2周后積液消失、切口愈合；3例患者仍殘留下肢感覺障礙，2例患者1年后完全恢復，1例患者仍保留輕度皮膚感覺障礙。A組患者隨訪時間為16～63個月，平均36.7個月；B組患者隨訪時間為17～62個月，平均35.2個月。隨訪過程中未發現椎間盤突出復發、椎間隙感染及腰椎終板炎等并發癥。兩組患者在術后隨訪時，患者JOA評分、VAS評分均較術前有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05，見表1～2)。兩組患者腰椎生理曲度及水平位移術前及術后比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1～2)。兩組患者中出血量、切口長度、手術時間、住院時間、下地時間及休息時間比較，差異具有統計學意義(P<0.05，見表3)。

典型病例一為28歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動3年，加重伴左下肢乏力1周。診斷為L5S1椎間盤脫出，行全脊柱內鏡下腰椎間盤摘除及神經根松解術，術后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見圖1～2)。典型病例二為32歲男性患者，主訴腰腿部疼痛伴活動1年，加重伴右下肢麻木、乏力1個月。診斷為L4～5椎間盤脫出，行微創通道下腰椎間盤摘除及神經根松解術，術中發現纖維環破裂，小部分髓核脫出。術后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好(見圖3～4)。

表1 A組術前及術后結果比較

表2 B組術前及術后結果比較

表3 兩組手術指標對比

3 討 論

腰椎間盤脫出患者常伴有明顯的腰腿痛癥狀，神經根被脫出的髓核組織明顯壓迫，保守治療效果差，且神經根長時間受壓會導致神經變性，進而引起肢體的感覺和運動障礙。因此，在臨床治療中手術為首選治療方式[7]。在腰椎的微創治療中，膠原酶溶解術因存在進入蛛網膜腔內的風險而被逐漸放棄，激光氣化、射頻消融、臭氧溶解等經皮穿刺治療方式盡管仍有臨床報道，但因在治療中很難去除脫出的髓核組織，治療效果往往較差。腰椎后路小切口開窗、微創通道、脊柱內鏡等手術方式能夠完全取出脫出的髓核組織，神經根得到充分的松解，治療效果良好。本研究探討全脊柱內鏡系統與微創通道系統治療腰椎間盤脫出患者的臨床療效及并發癥的差異，探討其對腰椎生理曲度及穩定性的影響。

圖1 術前CT示L5S1椎間盤中央偏左脫出，硬膜囊及左側神經根明顯受壓，相應椎管狹窄 圖2 術后CT示L5S1椎間盤大部切除，硬膜囊、神經根受壓明顯緩解

圖3 術前MRI示L4～5椎間盤中央偏右脫出，硬膜囊及右側神經根明顯受壓 圖4 術后MRI示L4～5椎間盤已大部分切除，硬膜囊、神經根受壓明顯緩解

腰椎微創通道Quandrant可擴張系統目前在臨床中普遍應用，是治療腰椎間盤脫出的主要治療方式。因特有的冷光源系統使術野更加清晰，手術操作時間更短，同時對于骨贅形成導致的單側椎管狹窄及神經根管狹窄可以進行有效的切除，因此手術適應證較為廣泛。近期應用Quandrant通道進行腰椎后路減壓、融合及內固定治療腰椎疾病多有報道[8]。本研究選取的病例均為腰椎間盤脫出患者，與全脊柱內鏡相比臨床效果雖無明顯差異，但微創通道中手術操作時間明顯縮短，術中術野清晰，范圍較廣。

全脊柱內鏡(椎間孔鏡)因其創傷小、恢復快，對腰椎穩定性無明顯破壞，逐漸成為脊柱外科治療腰椎間盤脫出的首選方式。Yue等[9]認為應用全脊柱內鏡系統能夠擁有更清晰的鏡下術野，減少組織創傷；適應證的選擇很重要，目前的脊柱內鏡系統已擴展到經椎板間入路進行減壓，但脊柱內鏡學習曲線較長，培訓應認真對待。Chen等[10]認為經椎板間入路全脊柱內鏡下行椎間盤摘除在臨床中能夠取得良好的治療效果。盡管脊柱內鏡技術的適應證仍在不斷發展，但這種技術還是有局限性的。游離的椎間盤碎片可以更好地使用傳統的開放椎間盤切除方法或腰椎微創通道技術來取出。伴隨先天和獲得性骨性椎管狹窄也可以通過開放的減壓技術得到更好的治療。最后，在馬尾綜合征可能是明顯或即將發生的情況下，也可以使用開放技術或通道下微創手術。

神經損傷、椎間隙感染是腰椎后路微創手術后較嚴重的并發癥。本研究中全脊柱內鏡及微創通道組患者均未出現較嚴重的并發癥，僅殘留輕度腰腿痛，在并發癥方面兩組患者無明顯區別。兩組患者術前及術后生理曲度及水平位移程度無明顯統計學意義，患者腰椎穩定性無明顯影響。脊柱內鏡組在術中出血量、切口長度、住院及康復時間明顯較微創通道組縮短。盡管全脊柱內鏡在手術治療過程中指標明顯優于微創通道，但全脊柱內鏡普遍手術時間及學習曲線均長。

全脊柱內鏡及微創通道輔助下行椎間盤摘除及神經根松解對于腰椎間盤脫出患者均能獲得良好的治療結果，但應用脊柱內鏡比微創通道腰椎功能恢復快，住院時間短，組織創傷小。盡管隨訪中所有病例未出現腰椎失穩及終板炎等并發癥，但本研究中隨訪時間較短，尚無法確定長時間繼續隨訪后的最后結果。

參考文獻：

[1]Li ZZ，Hou SX，Shang WL，et al.The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5S1discectomy through interlaminar approach[J].Clin Neurol Neurosurg，2015，133(12)：40-45.

[2]Shearwood Mcclelland I，Goldstein JA.Minimally invasive versus open spine surgery：what does the best evidence tell us?[J].J Neurosci Rural Pract，2017，8(2)：194-198.

[3]Wang Y，Sun H，Qin S.Clinical efficacy of lumbar interbody fusion using a channel system combined with ozone therapy for the treatment of central-type L3～4lumbar disc herniation[J].Exp Ther Med，2017，13(2)：619-623.

[4]Lee S，Kim SK，Lee SH，et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation：classification of disc migration and surgical approaches[J].Eur Spine J，2007，16(3)：431-437.

[5]王子平，陸耀剛，王秀會，等.腰椎間盤切除術后腰椎穩定性影響的臨床研究——204例中、長期隨訪分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(4)：280-282.

[6]魏文智，李全義，王秋蓮.腰椎后路鏡下微創手術對腰椎間盤突出癥患者疼痛及腰椎穩定性的影響[J].河北醫藥，2017，39(21)：3221-3225.

[7]Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy：a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].J Neurosurg Spine，2012，16(5)：452-462.

[8]Kulkarni AG，Bohra H，Dhruv A，et al.Minimal invasive transforaminal lumbar interbody fusion versus open transforaminal lumbar interbody fusion[J].Indian J Orthop，2016，50(5)：464-472.

[9]Yue JJ，Long W.Full Endoscopic Spinal Surgery Techniques：Advancements，Indications，and Outcomes[J].Int J Spine Surg，2015，17 (9)：141-152.

[10]Chen HT，Tsai CH，Chao SC，et al.Endoscopic discectomy of L5S1disc herniation via an interlaminar approach：Prospective controlled study under local and general anesthesia[J].Surg Neurol Int，2011，2(1)：93.