彈性髓內釘與加壓鋼板治療兒童前臂骨干骨折的療效比較

肖保輝，趙宇，尹坤，陳華東，尚學紅

(大理大學第一附屬醫院創傷骨科，云南 大理 671000)

兒童前臂骨干骨折是發生率較高的骨折類型，可有多種原因引發，最常見病因為外傷，骨折類型多為單側尺骨或橈骨骨折[1]。一般而言，兒童穩定性前臂骨干骨折可通過閉合復位及外固定的方式進行保守治療，但對于部分開放性或不穩定性前臂骨折需接受手術治療[2-3]。彈性髓內釘與加壓鋼板均為治療兒童前臂骨干骨折常見術式[4]，前者是近年研究較多的新型骨折治療方案，但與傳統加壓鋼板術式相比，彈性髓內釘在兒童前臂骨干骨折的治療上是否具有優勢研究較少。本研究以我院2009年1月至2016年1月，收治的符合條件的120例前臂骨干骨折患兒為研究對象，分別采用彈性髓內釘與加壓鋼板手術治療，并比較了兩種術式的手術效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，采用隨機數字表法分成兩組，一組采用彈性髓內釘治療(髓內釘組)，一組采用加壓鋼板治療(鋼板組)。納入標準：a)均為前臂骨干骨折[5]；b)年齡為3～14歲；c)既往無前臂骨折史；d)家屬簽署治療同意書；e)不穩定型骨折。排除標準：a)合并其他部位骨折；b)病理性骨折、骨畸形；c)既往有較長時間服用激素類藥物史；d)關節炎；e)受傷時間超過5 d；f)開放性骨折。髓內釘組納入64例，其中男41例，女23例，骨折處于尺骨部位者19例、橈骨部位者17例、兩處均有骨折的28例。骨折AO分型，A型22例，B型26例，C型16例。鋼板組納入56例，其中男33例，女23，骨折處于尺骨部位者15例、橈骨部位者16例、兩處均有骨折的25例。骨折AO分型，A型19例，B型21例，C型16例。兩組基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過大理大學第一附屬醫院倫理委員會審批。

1.2 治療方法 鋼板組：全麻，術前30 min給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉一次，術中使用小兒上肢止血帶，采用AO加壓接骨鋼板將骨折處進行固定，鋼板位置在橈骨上、中段和尺骨的背側，橈骨下段掌側。

髓內釘組：全麻，術前30 min給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉一次，術中使用小兒上肢止血帶，將彈性髓內釘(titanic elastic nailing，TEN)預彎為髓腔直徑3倍的弧度，使TEN凸面頂端和骨折處水平面能吻合，尺骨骨折從近端插入，橈骨骨折從遠端插入，術中需避免橈神經損傷，于干骺端外側皮質進行開口，斜行45°將TEN置入，從骨折端直至干骺端松質骨，將TEN調整至尺橈骨干一致的弧度，若術中發現復位困難，則可利用小切口，將骨折處直接暴露用于輔助復位(本組小切口復位16例)，將骨外多余TEN的長度保留1 cm之后的部分進行剪掉，留于皮下。術后兩組在抗生素使用、功能鍛煉上保持一致，術后1年根據恢復情況去除內固定。

1.3 觀察指標 a)術中指標：手術時間；術后恢復指標：術后住院時間、術后骨折愈合時間(標準為X線片顯示骨折間隙消失)。b)術后1年前臂骨折治療效果評級參照Anderson標準，優：骨折愈合，前壁旋轉丟失低于25%，肘/腕活動范圍丟失小于10%；良：骨折愈合，前壁旋轉丟失不高于50%，肘/腕活動范圍丟失不高于20%；可：骨折愈合，前壁旋轉丟失大于50%，肘/腕活動范圍丟失大于20%；差：骨折未愈合或愈合畸形或發展為骨髓炎等嚴重情況。c)術后1年骨折處疼痛程度。d)術后隨訪期間并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0版本軟件分析數據。骨折愈合等級、疼痛等級等為計數資料，用卡方檢驗，術中指標、術后恢復指標等均為計量資料，用χ2表示，進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

髓內釘組手術時間、術后住院時間和術后骨折愈合時間均明顯短于鋼板組，以上指標的組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。術后1年，兩組均有較高的優良率，雖然髓內釘組略高于鋼板，但差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。術后1年，兩組疼痛程度比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。兩組術后均出現并發癥，鋼板組在傷口感染、骨折延遲愈合、再骨折、愈合畸形上均高于髓內釘組，髓內釘組出現2例傷口激惹癥狀。在傷口感染和總發生率上，組間比較差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1 兩組術中情況和術后恢復時間對比

表2 兩組術后1年前臂骨折治療效果對比

表3 兩組術后1年骨折處疼痛程度對比(例，%)

表4 兩組術后并發癥對比

典型病例一為7歲男性患兒，因“跌傷致右前臂腫痛、畸形3 h”入院，診斷為：右前臂尺橈骨干骨折，采用彈性髓內釘內固定治療，術后1年骨折完全愈合，對位對線良好，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示尺橈骨中段橫形骨折，短縮、成角

圖2 術后第2天X線片示骨折對線良好，無短縮、成角

圖3 術后1年X線片示骨折完全愈合，對位對線良好

典型病例二為11歲男性患兒，因“跌傷致右前臂腫痛、畸形7 h”入院。診斷為：右前臂尺橈骨干骨折，采用加壓鋼板內固定治療，術后1年骨折對位對線良好，無成角、側方移位手術前后影像學資料見圖4～6。

圖4 術前X片示尺橈骨中段橫形骨折，成角、短縮

圖5 術后第2天X線片示骨折對線良好，無成角、短縮、側方移位

圖6 術后1年X線片示骨折對位對線良好，無成角、短縮、側方移位

3 討 論

多數兒童前臂骨干骨折無需手術治療，通過外固定及閉合復位即可獲得滿意治療效果，但對于復位后再次移位、開放性骨折、尺橈骨雙骨折或大于30°的畸形骨成角等情況，仍然推薦手術治療[6-7]。目前國內使用較多的兒童前臂骨干骨折治療方法為接骨板手術，通過切開內固定的方式達到穩定骨折斷端、促進骨折愈合的目的[8]。加壓鋼板內固定的優點有技術簡單、療效可靠、適應證廣等，但也存在著手術軟組織破壞多，需要切開術區，患兒術后恢復慢等缺點。彈性髓內釘治療兒童前臂骨干骨折是近年發展較快的新技術，其特點是一般無需切開復位，避免了對骨折處軟組織的破壞，能夠有效完成骨折的固定，且保護骨膜的完整性[9-10]。

本研究結果顯示髓內釘組手術時間、術后住院時間和術后骨折愈合時間均明顯短于鋼板組，說明髓內釘技術與傳統加壓鋼板內固定技術相比，術中損傷更小且術后恢復更快。分析其原因[11-12]：a)彈性髓內釘技術無需分離軟組織，因此對軟組織破壞較少，手術時間相對較短且出血相對較少；b)彈性髓內釘技術對骨折斷端血供破壞少，因此術后骨折恢復更快。莊偉等[13]在一項臨床研究中指出，彈性髓內釘技術雖然具有術中創傷小、術后恢復快等優點，但其手術優良率與傳統加壓鋼板固定技術相比，并無明顯優勢。本研究結果顯示彈性髓內釘治療兒童前臂骨干骨折優良率略高于加壓鋼板手術，但差異無統計學意義，同樣提示在手術優良率方面彈性髓內釘手術并無優勢。本研究結果顯示接受加壓鋼板治療的前臂骨干骨折患兒術后傷口感染、骨折延遲愈合、再骨折發生率明顯高于接受彈性髓內釘治療的前臂骨干骨折患兒。激惹癥狀則前者少于后者但差異無統計學意義，此結果與馮永增等[14]研究結果相符合，提示彈性髓內釘治療的患兒前臂骨干骨折副作用較傳統加壓鋼板手術小，其中接受彈性髓內釘治療的前臂骨干骨折患兒出現激惹癥狀主要考慮為釘尾留置過長引起。值得注意的是本研究結果顯示兩組均有患兒出現了骨折的延遲愈合，此結果與Kose等[15]的研究結果并不一致，其研究顯示接受彈性髓內釘治療的前臂骨干骨折患兒均未出現延遲愈合現象，分析其原因可能與骨折延遲愈合受其他多種因素影響有關。

綜上所述，對于前臂骨干骨折的兒童，采用彈性髓內釘與加壓鋼板均可獲得較好的治療，但彈性髓內釘治療的手術時間較短，術后并發癥較少，術后恢復快。本研究認為在嚴格把握適應證的前提下推薦使用彈性髓內釘治療兒童前臂骨干骨折。

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