全髖關節置換術經直接前方入路與后方入路臨床療效的Meta分析

彭永剛，任姜棟，張坤，宋星來，苗潤清，張曉崗

(新疆醫科大學第一附屬醫院關節外科，新疆 烏魯木齊 830000)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)可有效緩解髖關節疾病患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質量[1-2]。全髖關節置換術有多種手術入路，如直接前方入路(direct anterior approach，DAA)、前外側入路、外側入路、后方入路(posterior approach，PA)等[3]。因PA操作相對簡單，有利于術中暴露，所以較為常用，但有文獻報道PA有相對較高的脫位率，關節周圍組織創傷大，恢復慢[4-5]。隨著快速康復理念的興起，經DAA行THA開始受到骨科醫生的青睞。有文獻報道DAA手術創傷小、術后康復快、術后脫位率低等優點[6-8]，但也有文獻報道DAA術中失血量多、并發癥發生率高(如股骨骨折、切口并發癥)[8-10]。DAA是否優于PA存在爭議，本研究對國內外的文獻進行檢索、收集，從術后功能康復結果、并發癥、影像學結果進行系統評價及Meta分析，評價DAA和PA行THA的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標準 a)研究對象：初次單側行THA的患者；b)干預措施：經DAA或PA完成的THA；c)研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、前瞻性隊列研究。d)結局指標：術后功能評價指標、術中及術后并發癥發生率、影像學結果等。

1.2 排除標準 a)回顧性病例分析的研究。b)非DAA和PA對比的研究、含有導航技術的研究、包含學習曲線的病例(小于30例)。c)重復發表、個案報道、綜述、尸體研究等。

1.3 文獻檢索 a)英文檢索數據庫：Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、sciencedirect、SpringerLink數據庫；檢索詞：“direct anterior approach”“Smith-Peterson approach”“posterior approach”“posterolateral approach”“total hip arthroplasty”。b)中文檢索數據庫：中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫及中文科技期刊全文數據庫[維普(VIP)]；檢索詞：“直接前方入路”“后方入路”“全髖關節置換術”。c)檢索時限：建庫至2017年10月。

1.4 文獻的質量評價 文獻篩選由兩名研究員背對背進行，嚴格按照納入標準及排除標準，如有分歧則第三人裁定解決。采用Jadad評分量表對RCT進行質量評價，Jadad評分量表由隨機化、盲法、隨訪三部分組成，總分為5分，0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。采用紐卡斯爾-渥太華文獻質量評價量表(newcastle ottawa quality assessment scale，NOQAS)對非隨機對照試驗進行質量評價，該量表包括3個方面的評價：隊列選擇、可比性、暴露和結果，總分為9分，0～3分為低質量；4～6分為中等質量；7～9分為高質量。

1.5 資料提取 從各項研究中提取的資料包括：a)作者、發表時間、研究類型、病例特點等。b)術后功能指標、術中及術后并發癥、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術中出血量、住院時間、手術時間、髖臼假體的前傾及外展角、Lewinnek安全區髖臼假體的數量、肌肉損傷標記物肌酸激酶(creatine kinase，CK)及炎癥因子C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、步態。

1.6 統計學方法 統計軟件采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3進行Meta分析，用Q檢驗進行異質性檢驗并用I2指數反映異質性，如果I2<50%則選用固定效應模型，如果I2>50%則選用隨機效應模型。比較連續性變量資料時，如采用同一標準測量時以加權均數差(weighted mean difference，WMD)及其95%置信區間(confidence interval，CI)作為效應量，否則計算標準化均數差(standardized mean difference，SMD)，當數值以中位數和四分位數時通過公式轉變為均數和標準差[11]。比較分類變量資料時，采用相對危險度(relative risk，RR)以及相應的95%CI作為效應量。對于無法合并的指標進行描述性分析。以森林圖展示Meta分析的結果，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢出文獻1 305篇，排除重復、不相關的文獻1 216篇，初篩文獻89篇，閱讀題目及摘要后排除回顧性病例分析、無對比組文獻共65篇，閱讀全文后排除數據不全、含其他干預措施、低質量的文獻共14篇，最終納入文獻共10篇[3，12-13](見圖1)。

2.2 文獻的基本特征及質量評價 共納入10篇文獻，其中7篇RCT[3，12-17]、3篇[18-20]前瞻性隊列研究，共納入患者812例，其中DAA組407例，PA組405例。納入的文獻中，兩組患者的年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、男女比例等情況差異無統計學意義，7項RCT的Jadad評分均為3分以上，3項非RCT的NOQAS量表評分均大于8分，納入的10篇文獻均為高質量(見表1)。

表1 納入研究的基本信息

圖1 檢索流程圖

2.3 系統評價及Meta分析結果

2.3.1 術后功能指標 有9篇[3，12-18，20]文獻報道了術后功能恢復情況，共755例患者，DAA組378例，PA組377例，其中7篇文獻報道DAA組在早期功能恢復上優于PA組，其中2篇文獻[13，16]報道了術后停止使用助行設備的時間，DAA組停止使用助行設備早于PA組[WMD=-11.05，95%CI(-17.79～-4.31)，P<0.05](見圖2)。Barrett等[12]報道在術后6周功能鍛煉、行走距離、爬樓梯、Harris髖關節評分(harris hip score，HHS)方面DAA組均優于PA組。Zhao等[14]報道3個月時HHS評分，DAA組(85.9±17.36)分優于PA組(79.6±11.87)分，P<0.05；DAA組的步態(步頻、步距、步長)優于PA組，但在6個月時兩組間差異消失。Christensen等[16]報道DAA組術后6周的疼痛緩解程度上優于PA組。羅正亮等[17]報道1個月時隨訪DAA組的HHS評分、西大略湖和麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數評分均優于PA組，在末次隨訪時差異消失(平均14個月)。Rodrigue等[18]發現住院期間及術后2周DAA組患者完成起立行走試驗的時間明顯短于PA組，在活動能力(爬樓梯、行走速度)也優于PA組，6周時差異性消失。Poehling-Monaghan等[20]同樣報道了DAA組在住院期間功能鍛煉能力上優于PA組，但8周時的HHS評分無差異。Rykov等[15]和Cheng等[13]分別在第2周、6周評價了HHS、牛津髖關節評分(oxford hip score，OHS)、WOMAC評分，DAA組和PA組比較差異有統計學意義。Cheng等[3]則發現第2周、第6周的直腿抬高試驗PA組優于DAA組。

圖2 DAA組與PA組停止使用助行設備的時間對比森林圖

2.3.2 術后VAS評分 其中2篇[12-14]文獻報道了術后VAS評分(見圖3)，術后第1天的VAS評分經異質性檢驗研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示DAA組和PA組比較差異有統計學意義[WMD=-0.65，95%CI(-0.91～-0.38)，P<0.05]。術后第2天的VAS評分經異質性檢驗研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示DAA組和PA組VAS比較，差異無統計學意義[WMD=-0.67，95%CI(-1.34～-0.01)，P=0.05]。

圖3 DAA組與PA組術后VAS評分對比森林圖

2.3.3 術中及術后并發癥 其中8篇[3，12-14，16-19]文獻中報道了6種相關手術并發癥(見圖4)，經異質性檢驗研究間不存在異質性，采取固定效應模型進行分析，結果顯示DAA組和PA組在股外側皮神經損傷發生率的差異有統計學意義(RR=38.97，95%CI：7.89～192.57，P<0.05)，而術中骨折(RR=1.71，95%CI：0.54～5.41，P=0.36)、術后脫位(RR=047，95%CI：0.11～2.05，P=0.31)、切口并發癥(RR=1.18，95%CI：0.39～3.56，P=1.18)、腹股溝區疼痛(RR=2.62，95%CI：0.63～10.94，P=0.19)、異位骨化(RR=1.68，95%CI：0.23～12.5，P=0.61)的發生率差異無統計學意義。

圖4 DAA組與PA組并發癥發生率對比森林圖

2.3.4 手術時間、住院時間及出血量分析 其中7篇[3，12，14-15，17-19]文獻報道了手術時間，4篇[12，14，16，20]文獻報道了住院時間，5篇[12，14-15，17，19]文獻報道了術中出血量(見圖5)，經異質性檢驗研究間均存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：DAA組和PA組住院時間[WMD=-0.19，95%CI(-0.58～-0.21)，P=0.36]、手術時間[WMD=6.73，95%CI(-3.29～16.74)，P=0.19]、術中出血量[WMD=57.06，95%CI(-0.48～114.6)，P=0.05]比較，差異無統計學意義。

圖5 DAA組與PA組手術時間、住院時間、術中出血量對比森林圖

2.3.5 影像學結果 6篇[3，12-14，17-18]文獻報道了髖臼前傾角，7篇[3，12-14，17-19]文獻報道了髖臼外展角(見圖6)，經異質性檢驗研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：DAA組和PA組在髖臼前傾角[WMD=-2.25，95%CI(-4.47～-0.03)，P=0.05]、髖臼外展角[WMD=0.35，95%CI(-1.15～1.84)，P=0.65]的比較，差異無統計學意義。

3篇[3，12，17]文獻報道了有關Lewinnek's安全區髖臼假體的數量(見圖7)，經異質性檢驗研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示DAA組和PA組髖臼假體在Lewinnek's安全區的數量比較差異有統計學意義[OR=2.14，95%CI(1.18～3.89)，P<0.05]。

圖6 DAA組與PA組術后髖臼角度對比森林圖

圖7 DAA組與PA組Lewinnek安全區髖臼假體數量對比森林圖

2.3.6 組織損傷程度指標 其中4篇文獻報道了CK和炎性指標CRP的結果。Bergin等[19]報道PA組中CK是DAA組中的5.5倍，炎性指標CRP較DAA組輕度升高。Zhao等[14]報道PA組中CK和CRP均高于DAA組(P<0.05)。Poehling-Monaghan等[20]報道CK值DAA組(436±312)U/L明顯低于PA組(1071±459)U/L，CRP值DAA組(79±57)mg/L也明顯低于PA組(124±58)mg/L。Rykov等[15]報道PA組中CK和CRP均高于DAA組。

3 討 論

本研究納入了7篇高質量RCT和3篇高質量前瞻性隊列研究，基于臨床、影像學結果及手術并發癥進行分析，結果顯示DAA組THA患者術后早期功能恢復、行走能力及步態優于PA組，更早的停止使用助行設備；DAA組術后VAS評分低于PA組，髖臼假體在Lewinnek安全區的數量多于PA組，DAA組較PA組軟組織損傷小，但DAA組股外側皮神經損傷發生率高于PA組。兩組間術中骨折、術后脫位、切口并發癥、異位骨化、腹股溝區疼痛發生率的比較，差異無統計學意義；兩組間在手術時間、住院時間、術中出血量比較，差異無統計學意義；在髖臼前傾角和外展角的比較，差異無統計學意義。

早期的術后功能恢復、步態、術后疼痛程度，DAA組均優于PA組，原因為DAA對軟組織的損傷程度小，DAA是通過縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌的肌間隙進行操作的手術入路，無需切斷肌肉，不損傷后方關節囊和外旋肌群，而PA需鈍性分離臀大肌、切斷外旋肌群，對周圍組織損傷大[3，12-15]。尸體研究[21]和MRI[22]檢查均證實DAA周圍軟組織損傷小。本研究納入的文獻中通過血清檢測肌肉損傷指標(CK)，也可以證實DAA對周圍軟組織損傷程度小。另外相比PA患者，DAA患者術后沒有過多的限制性動作[3]。

本研究結果顯示DAA組股外側皮神經損傷發生率明顯增高，有文獻報道切口位置、牽拉位置、韌帶及軟組織處理、手術醫生操作經驗均可能增加神經損傷的發生[23]。股外側皮神經的損傷可表現為大腿外側區域麻木不適、切口遠端麻木，隨著時間的康復患者不適癥狀均消失，對患者的早期功能恢復無明顯影響[3，18]。本研究中僅有3篇文獻報道了此并發癥，需有進一步研究證實。本研究結果顯示在術后脫位發生率的差異無統計學意義，但從納入研究發現DAA組術后發生率較PA組低(1/190和4/194)。多項研究報道DAA術后脫位率低[24-25]，DAA中外旋肌群及后方關節囊完整，周圍軟組織損傷小，關節穩定性尚存[26]。另外DAA可獲得相對良好的髖臼假體位置的安放，理論上可降低脫位率，長期的隨訪結果需進一步驗證該結果。

髖臼假體的位置可影響關節功能和假體的壽命，假體位置不佳可導致脫位、聚乙烯磨損、撞擊及早期翻修[27-28]。髖臼假體的理想位置為Lewinnek安全區[29][前傾角(15±10)°，外展角(40±10)°]，本研究結果顯示相比PA組，DAA組髖臼假體在lewinnek安全區的數量更多，兩種手術入路在髖臼前傾角和外展角的比較差異無統計學意義。DAA可獲得理想的假體位置的原因是DAA多采用仰臥位，仰臥位骨盆穩定，不易發生旋轉和傾斜，對髖臼假體的置入影響較小[30]。仰臥位時手術醫生對骨盆位置的本體感覺更好，當髖臼位置不佳時可及時發現并調整，而側臥位時骨盆傾斜方向變異性大，可能會影響髖臼假體位置的安放[31]，因此DAA在髖臼假體置入lewinnek安全區更有優勢。

本系統評價及Meta分析的優缺點：a)本研究納入的文獻對功能的評價指標不同，只能進行描述性分析，另外隨訪時間較短，不能對比長期并發癥的發生率。b)本研究只分析了手術入路對髖臼側假體的影響，未對股骨側假體的位置進行分析。c)本研究納入的文獻中，患者的原發病、醫生的手術技術、術后指標的測量手法等不同，可能為本研究的異質性來源，本研究無法控制，但本研究經過徹底的數據庫檢索，納入的文獻均為高質量的前瞻性研究，7篇RCT、3篇前瞻性隊列研究均已度過學習曲線，增加了研究結果的可靠性。

綜上所述，DAA在術后早期功能恢復優于PA，術后疼痛輕、股外側皮神經損傷的發生率高。本結果仍需大樣本、高質量的RCT研究進行驗證，并發癥方面還需進行長期的隨訪。

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