參附注射液輔助冠脈搭橋治療冠心病療效及對患者心臟收縮功能影響*

孫明霞，楊書強，高 原

河南省安陽市人民醫院心胸外科(安陽455000)

冠心病即缺血性心臟病，由冠狀動脈硬化致血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變引起心肌缺血缺氧或壞死，尤其近年來隨著人們生活習慣改變及工作壓力增加，冠心病發病率逐年升高且呈現低齡化趨勢(目前發病率可達3%～5%[1])。對于該病的治療往往采用藥物干預、介入治療及外科手術治療，但對于多支病變、彌漫性病變、偏心性鈣化等冠心病患者藥物干預、介入治療效果較差，不得不選取外科手術干預，如冠脈搭橋術，該術式通過再造血流通路，能夠糾正患者心臟細胞血氧輸出不足、改善臨床癥狀、降低心肌梗死率等，其效果被臨床廣泛認可，常用于疑難冠心病治療[2-4]。但冠脈搭橋術對心臟而言屬于一種重大創傷，加上術前患者冠脈長期供血不足致心肌細胞長時間處于缺血狀態而誘發的心功能低下，均不同程度增加了冠脈搭橋術后并發癥發生率，如術后心功能差、低心排量等，嚴重時可誘發急性、致死性心律失常而危及患者生命安全，所以冠脈搭橋術患者心臟收縮功能關系到手術質量及患者預后[5-6]。加強此類患者心臟收縮功能干預與冠脈搭橋術治療冠心病具有同等重要價值，利于降低術后并發癥發生率、提高患者氧合代謝[7]。但目前關于該方面研究尚無特效藥物及統一標準，尤其參附注射液輔助冠脈搭橋治療冠心病對患者心臟收縮功能影響報道更是寥寥無幾，不利于明確參附注射液輔助治療效果[8]。本研究通過觀察參附注射液輔助冠脈搭橋治療冠心病對患者心臟收縮功能的影響，旨在改善患者術后心功能、促進患者早日康復，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年8月至2017年8月冠脈搭橋術治療冠心病患者108例，納入標準：①符合冠心病診斷標準且經冠狀動脈造影確診[9]。②冠狀動脈造影顯示冠脈病變狹窄超過70%且術前超聲提示左心室射血分數35%～50%。③心功能分級(NYHA)II級。④病歷資料完善。⑤簽署知情同意書，自愿參加。排除標準：①精神疾病、語言障礙和認知功能低下。②基礎疾病預后較差和(或)生存期不足6個月。③肝腎功能嚴重異常及嚴重代謝性疾病、自身免疫性疾病。④術中出血致循環不穩定和術后過敏。⑤中途病情變化等原因退出研究。男71例、女37例，年齡43～68歲，左室射血分數39%～48%，術前心功能(NYHA分級)II級69例、III級39例，雙支病變41例、三支病變67例。基礎疾病：2型糖尿病33例、高血壓54例、高脂血癥21例。按照奇偶法，將納入患者分為觀察組和對照組各54例，觀察組男35例，女19例；年齡(62.00±7.00)歲，左室射血分數(49.00±2.00)%，NYHA分級II級34例，III級20例，病變數量雙支21例，三支33例；基礎疾病：2型糖尿病17例，高血壓27例，高脂血癥10例；對照組男36例，女18例；年齡(63.00±6.50)歲，左室射血分數(50.10±2.40)%，NYHA分級II級35例，III級19例，病變數量雙支20例，三支34例；基礎疾病：2型糖尿病16例，高血壓27例，高脂血癥11例；比較兩組患者年齡、性別、左室射血分數、心功能、病變血管數量和基礎疾病等一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。符合醫學倫理準則，經醫院倫理委員會同意。

2 治療方法 兩組患者采用同樣的麻醉方法和非體外循環下冠脈搭橋術，術中密切監測、記錄血壓、心率等變化，根據術中情況及時調整藥物和液體輸入量，氣管插管后容量控制通氣8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓25～30 mmHg，升主動脈阻斷時停止機械通氣，氣道壓力維持在5～10 mmHg。術后均予以抗凝、控制血壓、調節血脂等常規治療方法。

觀察組于術后24 h內加用參附注射液(國藥準字Z51020664，規格10 ml/支)1 ml/kg+5%葡萄糖注射液250ml(或0.9%氯化鈉注射液)靜脈滴注；對照組加用等量5%葡萄糖注射液(或0.9%氯化鈉注射液)，7 d為1個療程，連續兩個療程。

3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者術前、術后7 d、術后14 d心臟收縮功能、心肌損傷標志物、血腦鈉肽(BNP)水平和術后隨訪60 d心血管事件(如心源性死亡、復發性心肌缺血、心力衰竭、嚴重心律失常等)。

心臟收縮功能測定：采用彩色多普勒超聲心動檢測儀檢測(生產廠家：美國惠普公司，型號Sonos5500)，探頭頻率2～4MHz，計算左心室射血分數(LVEF)、左室舒張末期前后徑(LVESD)、左室收縮末期前后徑(LVESD)、右心室舒張期射血分數(RVEF)、左心室收縮壓(LVSP)、心臟指數(CI)，所有指標連續檢測三個心動周期取其平均值。心肌損傷標志物檢測：于清晨空腹抽取患者肘部靜脈血液3～5 ml，置入真空靜脈采血管(生產廠家：美國BD公司提供)，3.8%乙二胺四乙酸二鉀抗凝。混勻后常溫下，于高速離心機下(美國貝克曼庫爾特公司生產BECKMAN COULTER)以2000 r/min速度離心15 min后，取血清檢測，血清肌鈣蛋白I(cTnI)采用電化學發光法，肌酸激酶同工酶(CK-MB)采用速率法；BNP采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供。嚴格按照說明書操作。

結 果

1 兩組患者治療前后心功能比較 術后7 d、術后14 d，觀察組LVEF、RVEF、 CI水平均高于對照組，LVESD、LVEDD、LVSP水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物及BNP水平比較 術后7 d、術后14 d，觀察組cTnI、CK-MB、BNP水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后心功能比較

表2 兩組患者治療前后心肌損傷標志物及BNP水平比較

3 兩組患者術后隨訪60 d心血管事件率比較 觀察組發生心血管事件2例，其中復發性心肌缺血1例，占比1.85%，嚴重心律失常1例，占比1.85%；對照組發生心血管事件9例，其中復發性心肌缺血5例，占比9.26%，心力衰竭1例，占比1.85%，嚴重心律失常3例，占比5.56%；全因死亡1例，占比1.85%。觀察組心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

討 論

體外循環下冠脈搭橋和非體外循環下冠脈搭橋術是治療冠心病的有效手段，已被臨床廣泛使用且手術技巧不斷成熟、手術器械日益完善，但無論何種搭橋手段畢竟屬于一種大的創傷治療，均能誘發全身炎癥反應，激活炎癥級聯反應，致白介素和腫瘤壞死因子等多種炎癥介質釋放，引起毛細血管滲漏、心肌細胞功能抑制等病理改變，誘發心肌細胞嚴重缺血缺氧而影響心臟收縮功能，不利于術后心功能恢復[10-11]。且在循環建立過程中，受到血液回輸及血液觸及到異物管道、肝素魚精蛋白復合物、高鉀冷晶體液等因素影響，均會不同程度增加心肌炎癥損傷率，致術后心臟功能受到一定影響[12]，因此術后心臟收縮功能的優劣是評價搭橋手術質量、判斷患者功能早期恢復及中遠期死亡率的重要項目及指標[13]。

本研究采用參附注射液輔助冠脈搭橋術治療冠心病，觀察此類患者術后超聲心動圖結果、檢測心肌損傷標志物和血腦鈉肽(BNP)水平，評價參附注射液改善冠脈搭橋術治療冠心病患者的心臟收縮功能，且通過術后隨訪進一步驗證參附注射液改善心功能的有效性及可行性。結果表明使用參附注射液輔助治療后，采用冠脈搭橋術的冠心病患者心臟左心室射血分數、右心室舒張期射血分數、心臟指數指標明顯提升，左室收縮末期前后徑顯著下降，優于未輔助使用參附注射液患者，說明參附注射液輔助對改善此類患者心臟收縮功能效果顯著。結合cTnI、CK-MB及BNP水平，結果顯示采用參附注射液能降低患者心肌細胞損傷程度，利于心肌細胞功能修復；且研究表明BNP水平高低與左室收縮末期室壁張力密切相關，BNP水平下降，說明參附注射液能調節血管張力、抑制反射性心動過速、增加冠脈血流量，利于心功能恢復。觀察術后60 d心血管事件，結果顯示參附注射液輔助冠脈搭橋術治療冠心病，能降低術后復發性心肌缺血、嚴重心律失常等心血管事件，由此進一步驗證了參附注射液輔助治療的有效性及可行性，得益于參附注射液能夠改善此類患者術后心臟收縮功能，利于降低術后心血管不良事件率和死亡率，提高了冠脈搭橋手術質量。究其原因，可能與以下機制有關：①冠心病屬于中醫學“胸痹”、“心悸”等病癥范疇，本身即存在水濕痰飲、血瘀等病理產物；而冠脈搭橋術作為一種外邪，勢必會造成心陽虛弱，而心臟收縮功能依賴于心陽，心陽虛弱則致氣血推動無力，造成血脈不通、血流進一步受阻而誘發心悸、乏力等癥狀，因此益氣溫陽對于改善心臟收縮功能至關重要[14]。②參附注射液由《圣濟總錄》中記載的參附湯化裁而來，參附湯具有益氣溫陽之妙，主治元氣大虧、陽氣暴脫之癥，其中所含的紅參能夠大補元氣、益氣攝血、復脈固脫，被中醫視為“大補元氣之藥”，附子能夠回陽救逆、補火助陽，被譽為回陽救逆之首品藥[15]。③參附注射液保留了參附湯中的人參皂苷和去甲烏頭堿等有效成分，前者能夠提升心肌細胞中eAMP/cGMP比值而具有減慢心率、增強心肌收縮力、增加冠脈血流量與心輸出量等作用且通過對氧自由基的清除而能達到降低心肌細胞脂質過氧化程度，利于減輕心肌細胞損傷；后者則能興奮β受體，增加心肌細胞內cAMP含量，利于增加心臟收縮功能且通過興奮α受體具有擴張血管、減輕心臟前后負荷等作用，有助于減輕心臟負擔、改善心肌血供[16-18]。

綜上所述，參附注射液輔助冠脈搭橋術治療冠心病能顯著改善患者術后心臟各項功能，尤其能夠增強心臟收縮能力、擴張冠脈動脈、改善心肌缺血、增加心輸出量、減輕心肌耗氧量、提高心功能等，值得臨床使用。

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