加味四二湯合六味地黃丸加減對早期糖尿病腎病療效及對患者免疫功能影響

巫朝倫，苗立成，宋 青

解放軍二一一醫院藥劑科(哈爾濱 150000)

糖尿病腎病是糖尿病患者最常見的慢性微血管并發癥之一，該病病因為稟賦不足、飲食不節、勞欲過度、情志失調，腎虛是根本，加上病程長，耗氣傷陰，五臟均受損，夾痰、瘀、熱等致病，故早期糖尿病腎病為本虛標實證，臨床上表現為氣陰兩傷[1]。故在臨床治療應采用補益腎氣，同時還應益氣養陰，提升五臟功能，達到提升機體免疫功能的目的[2-3]。中醫補益腎氣、益氣養陰的方劑很多，加味四二湯與六味地黃丸是臨床經典的補益類方劑[4]。本研究采用加味四二湯聯合六味地黃丸加減治療早期糖尿病腎病患者，符合補益腎氣、益氣養陰的疾病特點，獲得了較好的臨床療效。現總結如下。

資料與方法

1 一般資料 選選擇2013年10月至2016年10月114例早期糖尿病腎病患者為研究對象，分成2組，對照組57例，其中男26例，女31例；年齡50～78歲，平均(62.3±3.9)歲；糖尿病病程5～21年，平均病程(11.3±2.7)年；24 h尿蛋白總量平均為(268.6±89.4)mg/d，尿白蛋白率(158.5±23.5)mg/24h。試驗組57例，其中男25例，女32例；年齡51～79歲，平均(62.5±4.1)歲；糖尿病病程4～20年，平均病程(11.1±2.5)年；24h尿蛋白總量平均為(268.8±89.7)mg/d，尿白蛋白率(158.8±23.7)mg/24h。兩組患者在性別、年齡、病程、實驗室檢查等方面具有組間可比性(P>0.05)。

納入標準：確診患者，均簽署知情同意書，依從性好，能配合治療者。排除標準：其他原因引起的尿微量白蛋白升高者；合并嚴重肝腎功能、造血系統疾病者；合并全身感染者；合并妊娠和體質過敏者。

2 治療方法 對照組常規西藥治療，首先積極降低血糖，予口服或胰島素降糖處理，避免使用有損害腎功能的降糖藥物，且做好糖尿病健康宣教，控制飲食，限制蛋白攝入，另外予降血壓和血脂治療。研究組則予加味四二湯合六味地黃丸治療，六味地黃丸(國藥準字Z11020056，規格60g)每次8丸，每日3次頓服。加味四二湯藥物組成有黃芪、地黃各30 g，川芎、當歸、女貞子、旱蓮草、柴胡、枳殼、香附、茯苓各10 g，赤芍6 g，甘草3 g。另外隨癥加減，如濕熱顯著加車前子、黃柏各10 g；陰虛者加女貞子、何首烏、山萸肉各10 g；濕濁中阻加藿香、蒼術各10 g；血瘀明顯加當歸、川芎、赤芍各10 g。以上取汁300 ml，每日餐后15 min服下， 連續治療8周。

3 觀察指標 觀察治療前、治療8周后在頭身困重、胸脘腹脹、面浮肢腫、肢體麻木、疲倦乏力、大便粘滯、刺痛固定、肌膚甲錯癥狀改善情況，根據癥狀有無輕重分為0分、1分、2分、3分，分別代表無、輕度、中度、重度。空腹抽取靜脈血，觀察治療前和治療8周后在空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAIc)、T淋巴細胞亞群(含有CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)含量水變化情況。

4 療效標準 參考文獻進行[2]。顯效：臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率下降幅度在50%以上；腎功能正常；有效：臨床癥狀有所改善，尿白蛋白排泄率下降幅度在50%以上，且血糖、血紅蛋白、有所下降，但均在50%內；無效：治療前后在以指標均無變化。

5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件分析本文數據，計量資料行t檢驗，等級計數資料行秩和檢驗，計數資料行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 兩組患者治療8周后，對照組顯效率33.33%、總有效率77.19%，研究組顯效率49.12%、總有效率89.47%，研究組明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2 兩組癥狀指標改善情況比較 治療前兩組各癥狀比較無差異性(P>0.05)，兩組治療8周后在頭身困重、胸脘腹脹、面浮肢腫、肢體麻木、疲倦乏力、大便粘滯、刺痛固定、肌膚甲錯積分上均顯著低于治療前(P<0.05)，治療8周后研究組以上癥狀下降水平顯著優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀指標改善情況比較(分)

注：和治療前比較，*P<0.05；治療8周后和對照組比較，#P<0.05

3 兩組治療前后血糖和免疫功能指標比較 兩組治療8周后FPG、2hPG、HbAIc較治療前均顯著下降(P<0.05)，但治療8周后差異無統計學意義(P>0.05)，對照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平治療前和治療8周后無顯著差異(P>0.05)，研究組治療8周后CD4+、CD4+/CD8+含量顯著高于于治療前，CD8+含量顯著低于治療前(P<0.05)，治療8周后研究組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+改善水平顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

討 論

祖國醫學認為，糖尿病腎病多是因氣陰兩虛發病，其重要因素為濕濁、瘀血。其源于腎，皆因脾，導于肝，因后天飲食失調損傷脾土，腎為五臟之根，由于先天稟賦不足損傷腎精氣，肝主疏泄，疏泄不遂脾熱難疏[5-6]。早期糖尿病腎病根本為氣陰兩虛，而標實為濕熱、瘀血，濕瘀互結，纏綿不愈，故對其治療在于益氣養陰、祛濕通絡[7-8]。臨床數據顯示，30%～40%的糖尿病患者并發糖尿病腎病，早期糖尿病腎病并無明顯癥狀，較易被患者忽略。等到患者出現明顯的臨床癥狀，形成蛋白尿，超過50%的患者會在5年內發生腎衰，給患者的健康帶來較高風險[9-10]。因此必須高度重視糖尿病腎病的早期防治。

表3 兩組治療前后血糖和免疫功能指標比較

注：和治療前比較，*P<0.05；治療8周后和對照組比較，#P<0.05

六味地黃丸中重用熟地黃，為君藥，具有滋陰補腎、填精益髓；以山藥、山萸肉為臣藥，其中山萸肉補益肝腎、且能澀精，山藥補益脾陰，有固攝作用；三藥聯合能達到滋養肝脾腎功效，且熟地黃重用，故以補腎陰為主[11]。又配伍澤瀉利濕瀉濁，牡丹皮傾瀉相火，制山萸肉溫澀；茯苓淡滲脾濕，有助山藥健脾作用，三藥共為佐藥，發揮滲濕濁、清虛熱作用，故六味地黃丸三補三瀉，以補為主，是治療腎陰虛得首選藥物。而這點在我國醫學古籍中也有記載，“下消癥，小便淋濁如膏如油，或加煩躁耳焦，為腎水虧竭也，六味地黃丸主之，故其宜也”[12]。加味四二湯由四逆散、四物湯、二至丸化裁而成，其四物湯是治療血瘀疾患的基礎方，補血活血作用顯著，二至丸補益肝腎、滋陰止血，四逆散具有疏肝理脾功效。而現代藥理學稱[13]，六味地黃丸能抑制醛糖還原酶活性，降低山梨醇旁路代謝，能加快腎血流，防止腎小球滲出，腎小管病變，降低蛋白尿生成[14-15]。而四二湯抗氧化作用顯著，能抑制脂質過氧化物；四逆散能增強機體免疫力，改善微循環；二至丸能提高機體抗氧化作用，能降低血糖、抗疲勞和抗血栓形成等功效[16]。

本次研究顯示，運用加味四二湯聯合六味地黃丸治療早期糖尿病腎病后，患者在療效上顯著提高，明顯高于西醫治療，且在中醫癥狀有顯著改善；另外在PG、2hPG、HbAIc水平上顯著下降，在免疫功能CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標上得到明顯改善，這說明該中醫方不僅能降低血糖，且能提高機體免疫力。另該方使用方便，可在家治療，患者依從性好，符合早期糖尿病腎病臨床特點，但其對腎功能是否有保護作用值得繼續探討。

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