玻璃酸鈉、臭氧聯合注射術配合溫針灸治療膝骨關節炎臨床研究

高東梅，郝 龍，田 雪

延安大學附屬醫院 (延安716000)

膝骨關節炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性進行性骨關節疾病[1]。本病在中醫學屬于“骨痹”、“筋痹”，傳統醫學認為膝骨關節炎主要是由于年老體衰、外感風寒濕邪等因素引起，以肝腎虧虛為內因，風寒濕邪為外因?！吨嗅t病證診斷療效標準》將膝骨性關節炎辨證分型分為腎虛髓虧型、陽虛寒凝型、瘀血阻滯型三個證型。臨床主要表現為關節疼痛、壓痛、腫脹、活動受限、彈響，有時伴有關節積液,最終表現為關節變形、運動功能喪失，嚴重影響患者的生活質量。隨著全社會人口老齡化進程的加劇，我國及全世界膝骨性關節炎發病率呈明顯上升趨勢，對中老年人的身體健康造成了嚴重的危害。目前對本病的治療主要以緩解疼痛、減輕癥狀、延緩關節退變、最大限度地保持和恢復患者的日常生活為主要目的[2]。西醫對本病的治療主要分為手術治療和非手術治療。非手術治療主要以藥物為主，常用藥物主要有對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改變病情類藥物、阿片類藥物等。非甾體抗炎藥(NSAIDs)常用藥物有布洛芬、雙氯芬酸鈉、吲哚美辛、塞來昔布等；改變病情類常用的藥物有硫酸氨基葡萄糖和雙瑞醋因，這類藥物主要可以起到消炎止痛、延緩膝骨性關節炎的病程進展；阿片類藥物主要是起鎮痛作用，但此類藥物易成癮，不宜長期服用。常用的手術方式有關節清理術、關節切除術、關節神經支斷術、截骨術( 股骨楔形截骨術、脛骨高位截骨術(HTO)關節融合術、人工關節置換術、自體游離軟骨膜或骨膜移植等[3]。中醫藥治療膝骨性關節炎的方法眾多，主要有中藥內服外用、熏洗、推拿按摩手法、拔罐、普通針刺、腹針、電針、梅花針、刃針、針刀、溫針灸、刺絡放血等[4]。早期關節腔注射多為皮質激素、玻璃酸鈉，隨著臭氧在臨床中的運用，玻璃酸鈉聯合臭氧注射的療效已得到國內外專家的認可，并成為治療膝骨關節炎較為盛行的一種方法。

資料與方法

1 一般資料 兩組研究對象均為我科2016年6月至2017年6月的門診及住院收治患者，按診治時間隨機分為治療組和對照組：治療組43例，其中男20例，女23例，年齡42～73歲，平均年齡60.6歲，病程1～ 24月，平均病程11.9月，VAS平均評分7.26分，Lysholm平均評分42.53分；對照組43例，其中男21例，女22例，年齡38～ 68歲，平均年齡59.8歲，病程2～24月，平均病程11.5月，VAS平均評分7.23分，Lysholm平均評分42.63分。兩組治療前一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準[5]：根據中華醫學會骨科學分會骨關節炎診治指南(2007年版)制定的標準,①近1月內反復膝關節疼痛；②X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和囊性變、關節骨贅形成；③關節液(至少2次)清亮、粘稠，WBC<2000個/ml；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷為膝骨關節炎。

納入標準：①符合診斷標準；②排除腫瘤、結核等傳染、惡性疾??；③無合并嚴重心肺肝腎重大臟器疾?。虎芷つw潰爛、感染，體質極差者及出血傾向者；⑤無精神意識障礙者；⑥堅持接受隨訪者。

2 治療方法

2.1 關節腔注射術：患者仰臥于治療床上，將患膝關節屈曲45°，髕骨下緣、髕韌帶外側1cm處，即外側膝眼可看見的一小凹陷處，用記號筆標記定位后，醫師戴無菌手套，常規碘伏消毒后鋪無菌洞巾，用7-9號針頭抽取2%利多卡因2 ml做局部浸潤麻醉，將注射器穿刺進入關節腔，有突破針感后提示進入關節腔內，回抽無血但有關節腔積液，先將關節腔積液抽吸，然后留置針頭在腔內，用針栓抽取濃度為30 μg/ml醫用臭氧20 ml(德國赫爾曼制造，型號Medo-zon)緩慢注入關節腔內，關節腔內壓力增大，患者會有脹痛感，可反復推注、回抽，直至臭氧完全注入腔內，繼續留置注射器5 min后，將玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥)2 ml緩慢注入關節腔,拔出針頭，無菌紗布包扎，將患者膝關節屈伸被動活動數次使臭氧、玻璃酸鈉均勻分布在腔內，注射完成，告知患者3 d內保持穿刺處干燥。5～7 d注射一次，5次一療程。對照組穿刺方法及治療時間、療程同治療組，但僅注入玻璃酸鈉。穿刺注射過程中一定要注意穿刺器械及操作均需嚴格遵守無菌原則，以防無菌的關節腔滲液繼發感染，動作一定要輕柔，避免損傷關節軟骨。

2.2 溫針灸：兩組的取穴、留針時間、療程相同，患者仰臥于治療床上，患側膝關節自然彎曲，膝后墊枕，取血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、內膝眼、外膝眼、鶴頂為主穴，內側痛加膝關、曲泉，外側痛加梁丘、伏兔，腘窩痛加委中。用華佗牌28號針1.5寸毫針，碘伏常規消毒后，直刺進入穴位，進針深度為1-1.2寸，手法為平補平瀉，采用河南南陽市臥龍漢醫艾絨廠制造的五年高級陳艾(25 g)，用刀圓切成2 cm長，再用與針柄粗細相當的釬子(編造毛線) 從艾條正中直穿而過，艾條兩端須保留針孔，垂直插在鶴頂，內外膝眼針柄上，距離皮膚2 cm，點燃艾條施行溫針灸，每穴使用2 cm長艾灸3段,施灸3次，待艾條燃盡，針柄冷卻后拔針，每次30 min,隔日一次，4周為1個療程。

2.3 膝關節功能鍛煉：兩組均進行功能鍛煉：①進行單腿交替直立的耐力鍛煉；②床邊抗地心引力的抬腿鍛煉；③床上膝關節功能鍛煉；④直腿抬高運動。⑤靜蹲：5套方法每次鍛煉時間30-40 min，每日兩次。

3 療效標準 疼痛程度評分采用視覺模擬量表VAS，活動功能采用Lysholm評分系統。顯效：無腫痛、壓痛，關節活動度>130°；有效：疼痛明顯減輕、輕壓痛，無腫脹，關節活動度>110°；無效：腫痛無減輕，關節活動度<100°。

結 果

1 兩組VAS、Lysholm評分比較 見表1。治療組治療前后經配對樣本t檢驗分析，VAS評分及Lysholm評分差異均有統計學意義(P<0.01)。說明玻璃酸鈉、臭氧聯合膝關節腔注射術，配合溫針灸以及膝關節功能鍛煉對膝骨關節炎有改善作用。對照組治療前后經配對樣本t檢驗分析，VAS評分及Lysholm評分均有差異均有統計學意義(P<0.01)。說明玻璃酸鈉膝關節腔注射，配合溫針灸以及膝關節功能鍛煉對膝骨關節炎有改善作用。兩組患者治療4周和半年后隨訪VAS、Lysholm評分經獨立樣本t檢驗分析，治療組較對照組的療效好。說明治療組較對照組的近期療效和遠期療效均優。

表1 兩組治療前后VAS、Lysholm評分比較(分)

2 兩組患者治療后臨床療效比較 見表2。經秩和檢驗，差異有統計學意義(Z=-2.036，P<0.05)，說明治療組治療療效優于對照組。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

討 論

膝骨關節炎(KOA)是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性進行性骨關節疾病[6]。我國已步入老齡化時代，膝骨關節炎已成中老年人常見慢性疾病,中老年人關節骨贅形成[7-8]，各種炎癥介質、基質成分和機械刺激導致關節軟骨合成與降解失衡，自由基代謝的氧化與抗氧化失衡而破壞透明質酸導致膝關節軟骨機械性保護減弱而加劇軟骨退變。基于膝關節炎生理病理特征，給予玻璃酸鈉及臭氧聯合注射[9]。玻璃酸鈉又叫透明質酸鈉，在膝關節腔內，玻璃酸鈉既是滑液的主要成分，也是軟骨基質的主要成分，注射玻璃酸鈉可以改變關節液的流質狀態，增加潤滑度，減少組織間摩擦，發揮彈性作用，緩沖應力，阻斷或減弱痛覺感受器，降低炎癥介質物刺激的敏感性，它可存進滑膜B細胞合成內源性的玻璃酸鈉，并可促進自身高分子玻璃酸鈉的合成，修復、恢復關節軟骨，改善關節軟骨代謝，促進軟骨再生，抑制軟骨變性，具有對細胞的保護、抗氧化、促移行增殖作用，它的長期效應機制體現在可恢復關節內環境的生物學功能，玻璃酸鈉藥動力學雖在體內存留僅幾天，發揮的臨床效果長達數月甚至數年[10]。臭氧是由三個氧原子組成的強氧化劑，注射進關節腔后，與蛋白等生物分子發生作用，消滅或抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，超氧化物使間質細胞和關節軟骨合成增多，刺激軟骨和纖維原細胞增殖修復損傷細胞，抑制緩激肽的釋放和抑制炎性介質PGs的釋放而減輕疼痛，并具有氧化蛋白多糖的作用。臭氧可直接作用于神經末梢并抑制中間神經元的釋放及腦啡肽等物質而發揮鎮痛作用。在西醫治療的基礎上，結合中醫治療，起到標本兼治的功效且防止復發，溫針灸是針與灸結合，針刺穴位得氣后將置于針柄上將艾點燃，通過針體將熱力導入穴位而緩解疼痛[11]。多穴位針刺加艾灸，起到驅寒除濕、舒筋通絡、利水消腫的作用，并拮抗TNF-a、IL-1等炎癥細胞的釋放，減少炎癥刺激，從而緩解疼痛[12]。治療同時，告知患者進行日常生活中的膝關節功能鍛煉。

總之，目前保守治療膝骨關節炎方法較多，采用上述中西醫治療方法，達到膝骨關節炎患者康復的最終目標：消除關節自身免疫反應造成的炎癥，緩解疼痛、改善關節軟骨的營養和潤滑狀況，減少復發，恢復關節運動功能，提高生活能力。注射方面，依據統計學數據可得出玻璃酸鈉聯合臭氧注射的療效優于單純玻璃酸鈉注射，值得臨床應用。

[1] 王和鳴，黃桂成. 中醫骨傷科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：372.

[2] 張 俐． 中醫骨病學[M]． 北京: 人民衛生出版社，2012: 26．

[3] 王錫友,孟祥奇,江 浩,等. 膝關節骨性關節炎的治療現狀[J]. 現代中西醫結合雜志,2012,21(28):3183-3186.

[4] 趙 雄,田惠萍,侯建婷,等. 中醫藥治療膝骨性關節炎的臨床研究進展[J]. 中國民族民間醫藥,2014,23(20):24-25.

[5] 中華醫學會骨科學分會. 骨關節炎診治指南(2007年版)[S].中國臨床醫學雜志，2008,36(1):28.

[6] 張 靜,張 為.骨關節炎的診斷與治療進展[J].現代康復,2001，5(6):14-16.

[7] Lysholm J，Cillquist J.Evaluation of knee Ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]Am J Sports Med，1982,10(3) ：150-4.

[8] Goldring MB，Goldring SR.Osteoarthritis[J].Gell physiol,2007,213:626-634.

[9] 王 珉,丁文慶.臭氧加玻璃酸鈉注射液聯合治療膝關節骨性關節炎的療效[J].中國醫學創新,2010,7(26):28-29.

[10] 瞿 濤.玻璃酸鈉關節腔注射治療膝關節骨性關節炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(18):93-94.

[11] 胡安華.膝骨性關節炎針灸治療進展[J].上海醫藥，2016,37(4):19-20.

[12] 蔡海東，陳 雄. 益腎通絡方聯合針灸推拿治療膝骨關節炎的臨床觀察[J].陜西中醫，2017,38(3):388.