微生物檢驗標本不合格因素與質量控制措施分析

毛 煒，賴永才，劉 滔，楊玉婷

(四川省簡陽市人民醫院檢驗科 641400)

微生物檢驗是臨床治療及防治感染的重要組成部分，隨著微生物檢驗技術的不斷發展，檢驗科工作人員綜合能力日益提高，進一步提升了實驗室內部的質量保證。為實現實驗室檢驗結果的準確性和可靠性，必須實施全面質量保證，包括檢驗前、檢驗中、檢驗后。工作中發現，目前臨床上還存在大量檢驗前微生物不合格標本，降低了檢測結果的質量和時效性，對臨床疾病的診療造成直接影響[1]。所以，研究檢驗前微生物檢驗標本不合格原因并進行質量控制具有重要的意義。本研究分析本院486例微生物不合格標本的原因，并對標本進行質量控制措施分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1標本來源 選取本院臨床科室2016年7月至2017年7月送檢的29 653例微生物檢驗標本，標本類型主要有血液、痰液、糞便、尿液、無菌體液與分泌物等，所有標本來自檢驗科收集的門診與住院患者標本。

1.2標本采集不可接受標準 根據微生物標本臨床采集質量控制措施[2]。將不可接受標本種類分為：(1)痰液，大于10個鱗狀細胞/低倍鏡視野。(2)氣管內吸痰，大于10個鱗狀細胞/低倍鏡視野及20個油鏡視野沒有發現細菌。(3)支氣管灌洗液，鱗狀細胞大于1%總細胞數。(4)尿液，鱗狀細胞大于“+++”及涂片革蘭染色鏡檢發現3種以上細菌。(5)表皮創口，鱗狀細胞大于“++”，無多形核白細胞。

1.3檢測方法 由專業檢驗人員依照流程與規范進行標本核查，對標本采集時間、外觀、檢測與復查結果進行評估，按照《臨床檢驗操作規程(第4版)》及實驗室標準操作程序對不合格標本做記錄并進行原因分析。將原因分析上交職能部門，質量控制部門根據檢驗科發放的檢驗手冊對科室進行相應考核，督促持續改進。

2 結 果

2.1不合格標本發生率 29 653例標本中不合格標本486例，不合格率為1.64%，其中痰標本282例，占58.02%，尿標本99例，占20.37%，血標本50例，占10.29%，分泌物標本37例，占7.61%，糞便標本12例，占2.47%，無菌體液標本6例，占1.23%。職能部門進行干預后2個月，共送檢標本6 150例，不合格標本共55例(0.9%)，其中痰標本37例，占67.27%，尿標本10例，占18.18%，分泌物標本7例，占12.73%，糞便標本1例，占1.82%。不合格標本比例明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2不合格標本原因 見表1。486例不合格標本統計出6種不同的標本類型，導致不合格的原因各有不同，主要原因有非標準痰、標本污染、采集時間差錯、未及時送檢等。其中痰液標本中非標準痰不合格率最高，達204例，占41.98%；其次，標本污染169例，占34.77%；采集時間差錯77例，占15.84%；未及時送檢34例，占7.00%；其他原因為2例，占0.41%。干預后不合格標本的原因與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 6種不同類型標本不合格原因分布

3 討 論

3.1標本不合格原因分析 由于微生物檢驗的特殊性，對于送檢標本質量的要求比臨床生化和血液類檢驗標本更高[3-6]。本研究對486例不合格標本的原因進行分析顯示，痰標本不合格率最高，占58.02%，其次為尿標本，占20.37%，再次為血標本，占10.29%。微生物標本不合格的原因在痰液中主要是非標準痰，占41.98%，其次為標本污染，占34.77%，再次為采集時間差錯，占15.84%，未及時送檢和其他原因分別占7.00%、0.41%。

標本污染中，相關操作人員由于經驗缺乏，沒有經過專業的樣本采集、送檢等環節的學習培訓是造成標本不合格的主要原因；其次，即使針對同樣的標本，患者處于不同的狀態所采用的標本采集方式也不一樣。例如尿液標本的采集，除日常患者自行采集清潔中段尿送檢外，使用導尿的患者，只能從導尿管采集標本進行細菌培養，而不能從尿袋中采集標本。但在實際操作過程中，部分護士或家屬主觀認為標本都是一樣的，為了省事，從錯誤的地方采集標本。在送檢和接收尿液標本時，不嚴格操作手段則會導致標本污染而失去培養價值。分泌物與無菌體液在采集環節中需要嚴格遵守無菌操作環境，如果相關人員缺乏專業意識與技能，標本在采集、運送及培養的各環節中會出現漏洞，讓連環操作流程產生脫節，進而導致不合格率提升。因此，各環節操作人員需要嚴格按照規范程序操作，確保流程完善與規范，提升標本質量[7]。

一些需要患者自己采集的標本，由于患者自身醫學素養低，專業知識缺乏，或者不把醫生或護士交代的注意事項當回事，患者自身操作不規范也會導致標本采集不合格。例如痰液采集時，患者容易將唾液誤認為是痰液，不能滿足微生物檢驗的需要。痰液標本采集應該收集患者呼吸道深處的痰液，而不是唾液或上呼吸道分泌物。因此，在采集前護士必須做好宣教，提高患者自身正確獲取標本的方式，保證痰液標本采集的質量[8]。

在對護士進行相關培訓后，培訓標準的落實和規范執行至關重要。由于工作繁忙，執行人員有可能為了節約時間，執行不規范，導致效果大打折扣。例如采集血標本時的消毒時間縮短，血液標本提前采集等。在日常監管工作中，需要梳理全流程，針對產生標本不合格的各環節做好嚴格篩查監督，規范流程管理，對相應人員做好嚴格培訓，甚至需要定期考核。對日常差錯問題要做好記錄，提高工作人員對差錯問題的重視程度，管理運行中，差錯問題可與個人績效考核相聯系，提升工作人員的核查意識與能力[9]。

不同的微生物培養標本，有不同的專業要求。痰液培養中有較高要求，相關細節注意事項繁多，因此，需要讓操作人員對相關技術有充分認識，同時需要選擇有經驗的操作人員。例如尿液采集時，首先需要對患者外陰做必要的清潔，而后留取中段尿作為標本，采集后需及時送檢，避免檢驗延誤。如果無法做到及時送檢，需要將標本置入4～8 ℃的冷藏環境留存。同時還有其他因素會影響尿液標本在接收與送檢中出現污染，因此要做好相關因素的排除，做好尿液送檢中的完好保存，避免外界污染或標本滲出等。血液標本會由于采集時間差錯而導致不合格或標本污染。例如多數需要避免藥物輸液對標本的影響，避開藥物輸液側采集血液；糞便標本多由于未得到及時送檢而導致標本不合格，糞便延遲送檢會導致標本干燥，細菌死亡，從而導致檢測結果的假陰性，因此要及時送檢，嚴格控制送檢時間。分泌物與無菌體液的不合格原因主要集中在延遲送檢或標本污染方面[10-11]。

3.2微生物不合格標本的質量控制措施 針對檢驗不合格標本，質量控制部門在進行專項介入整治后，送檢標本不合格率明顯下降，說明臨床科室在執行過程中對標本的送檢重視程度不夠，認為檢驗結果的準確性主要與檢驗科相關，對檢驗前標本的質量控制沒有引起足夠重視，檢驗手冊在臨床沒有得到很好的應用，更多時候是充當應急工具書的作用。多數時候強調檢驗與臨床的溝通，但是由于檢驗與臨床受長期醫院固化思想影響的原因，職能部門的督查更加重要[12]。從本研究看，職能部門介入后，微生物檢驗前標本不合格率明顯下降，但是必須堅持，專項改進為輔。標本不合格從采集者自身開始到送檢的各環節都關系到標本管理制度與執行問題。初期要做好患者的健康宣教，提示標本采集前需要做好的個人衛生、飲食、藥物使用方面的禁忌問題，避免標本在采集中存在的污染、采集錯誤等問題。在采集工具和環境管理上，要保證無菌化處理，因此，要確保相關容器或存放空間中不存在污染的因素。采集完成后如果不能及時送檢，要保證存放環境的溫度、無菌化等標準，避免人員或其他影響因素對標本構成的污染或影響。在送檢過程中，要避免標本過多振蕩，做好密封，避免滲漏或標本間的混合等問題。因全流程都需要更為嚴格的管理，在相應人員和科室管理上，要形成專項制度，各種操作要做到標準化和細致化，明確考核標準，以考核標準來規范工作人員的操作。相關操作環境要做好監控管理，使相關工作人員的差錯問題能夠得到有效監督。日常除了定期培訓管理外，要做好對應的考核，考核結果進行公示，提升相關人員對考核和技能提升的重視程度。日常工作狀態要做好及時匯報總結，分析各環節操作中存在的漏洞及對應的解決措施，讓相關流程與管理能夠與時俱進，時刻保持與部門工作現狀同步的狀態，避免管理制度滯后導致缺乏對工作管理的有效性。對于積極獻言獻策者提供必要的獎勵和表彰，打造積極創新和創優的部門工作氛圍[1,13]。

本研究中，由于患者自身地域局限或相關知識缺乏，理解能力較差，對于檢驗工作缺乏認識。因此，要針對患者自身認知程度的差異做好通俗易懂的檢驗工作講解，部分患者對于檢驗工作的講解甚至有羞澀感。因此可以配合一定的書面形式圖文結合，讓患者逐一確定后再做標本采集工作。尤其在接收門診患者送檢微生物培養標本時，不時出現本來應嚴格按照無菌送檢的標本，經常暴露于空氣中或采用非消毒容器采集送檢的現象，部分患者或家屬更是認為只要標本沒有掉在地上就未被污染，容器自己用水洗干凈了，就可以采集標本送檢培養。可見普通患者無菌意識觀念非常缺乏，尤其是面對鄉鎮患者的基層醫院檢驗科的工作任重而道遠。

在醫院內部溝通上，應嚴把質量關，重視檢驗環節中“人”的因素[14]。檢驗人員在與護士交流中要做好日常工作的銜接與溝通，做好日常培訓和相關知識普及，針對本部門本地區特殊情況進行針對性培訓，提升相關人員對患者情況的了解、掌握及針對性處理的能力。護理人員與檢驗人員的溝通渠道要保持暢通，日常配合默契，檢驗人員要及時將需要護理人員配合的工作做好表述，而護士要對標本采集和送檢情況如實告知檢驗人員，保持信息對接暢通，確保從標本源頭做好質量把控。

總之，微生物檢驗標本從采集到送檢等各環節需要嚴格管理，以降低標本的不合格率，提高檢測質量和效率，避免不必要的資源浪費，充分發揮科室間的配合作用，完善流程，提升監管力度。

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