一例冠心病合并多種疾病患者的用藥分析

詹 俠，鮑紅榮，戚靜燕

1 臨床資料

患者，男，73歲，反復胸悶、氣急4年，再發伴咳嗽1 d入院。患者4年前起無明顯誘因反復胸悶、氣促，多發于勞累后，以胸骨后壓榨樣憋悶感為主，持續十余分鐘至半小時，經休息后可緩解，時伴有間歇性雙下肢浮腫，分別于2012年、2014年、2016年12月行冠脈支架植入術，術后規則服用“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等藥物治療，入院前1 d，患者受涼后癥狀再發，胸悶、氣促性質同前，伴咳嗽、咳痰，痰白黏，量少，不易咳出，無咳血。發病以來，胃納、精神欠佳，體重無變化。高血壓病史5年，平素不規則服用貝那普利1片，1次/d，血壓控制不詳。2型糖尿病病史5年，現服用格列齊特緩釋片1片，1次/d，血糖控制良好。有飲酒習慣，飲白酒，每天100 mL，已飲43年，未戒；有吸煙習慣，每天20支，已吸48年，未戒。入院檢查：體溫36.6 ℃，脈搏94次/min，呼吸19次/min，血壓110/64 mmHg，身高173 cm，體重71 kg，眼瞼無水腫，結膜無充血，桶狀胸，兩肺可聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音，隨機血糖：11.8 mmol/L，其他未見異常。初步診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動脈支架植入術后狀態，心功能Ⅲ級)；②慢性阻塞性肺病伴急性發作(AECOPD)；③高血壓病3級(極高危)；④2型糖尿病；⑤肺大泡；⑥高同型半胱氨酸血癥；⑦高尿酸血癥。

2 主要診治經過

患者2016年12月27日在我院行冠脈支架植入術，術后予雙抗血小板聚集、改善心肌重構、降壓、調脂、穩定斑塊等對癥治療，12月30日因胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等不適入院，考慮AECOPD，予拉氧頭孢抗炎治療，其他予雙抗血小板聚集、改善心肌重構、降壓、調脂、穩定斑塊、降糖等對癥治療。患者住院期間主要藥物治療方案見表1。入院第5天患者咳嗽咳痰較前加重，考慮肺部感染未控制，換用哌拉西林他唑巴坦針靜滴。第8天患者出現咯血癥狀，色鮮紅，量約10 mL，因患者有支擴、肺大泡病史，暫考慮支擴伴感染導致咯血，進一步行胸部增強CT檢查，因咳嗽咳痰未見明顯好轉，且炎癥指標較前升高(第2天：CRP 10.9 mg/L，N 75.6%，第8天：CRP 16.0 mg/L，N 78.3%)，體溫正常范圍，考慮抗生素效果欠佳，換用三線抗生素亞胺培南西司他丁針靜滴抗感染。

表1 住院期間主要藥物治療方案

第9～22天患者每日均有咯血(暗紅色血塊，量少)。第12天肺部增強CT提示，右下肺大片炎癥性病變、肺氣腫，兩肺散在肺大泡，考慮存在真菌感染可能，予加用氟康唑抗真菌治療。第15天痰培養結果：白假絲酵母菌，中量，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。第18天肺部CT提示兩側支氣管病變伴肺內散在感染，較前有吸收，右下肺團片影，考慮霉菌斑塊？肺氣腫、肺大泡。停用氟康唑，換用伊曲康唑膠囊口服抗感染。第20天血沉ESR 77 mm/h，CRP 80.4 mg/L，WBC 10.2×109/L，痰霉菌：少量。第21天上級醫院呼吸科專家會診：考慮曲霉菌感染，予換用卡泊芬凈靜滴抗霉菌治療。第22～25天患者無咯血，但痰中仍有少量血絲。第24天痰霉菌：陰性，之后炎癥指標慢慢降至正常范圍。第39天患者病情穩定予以出院。患者入院后相關檢驗指標見表2。

3 用藥分析

3.1 雙抗血小板治療 冠狀動脈內支架植入術已成為治療冠心病的有效方法，術后預防血栓形成和栓塞性疾病等并發癥的發生，需要長期服用抗血小板藥物，而氯吡格雷聯合阿司匹林現已作為冠狀動脈支架植入術后標準的抗血小板聚集治療方案。《冠心病患者雙抗血小板治療策略進展》[1]中指出，臨床穩定的冠心病患者藥物洗脫支架植入后雙抗血小板治療時，應至少給予6個月的氯吡格雷。該患者入院前3 d行冠脈支架植入術，進行雙抗血小板治療，符合診療規范。

表2 相關檢驗指標

3.2 抗感染治療 《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版中指出：AECOPD患者，具備下列2條或2條以上標準，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經常(每年4次)或最近3個月使用抗菌藥物；病情嚴重(FEV1<30%預計值)；既往急性加重時曾分離出銅綠假單胞菌；有結構性肺病(如支氣管擴張)；使用糖皮質激素者；中、重度COPD，伴有銅綠假單胞菌感染危險因素，宜選用的靜脈用藥物β-內酰胺類(頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、 碳青霉烯類等)±氨基糖苷類或環丙沙星、左氧氟沙星。

該患者近期反復用抗生素，仍存在肺大泡、肺氣腫，應考慮伴有銅綠假單胞菌感染，因拉氧頭孢對銅綠假單胞菌的抗菌活性較弱，首選拉氧頭孢抗感染不合適。結合肺部感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，患者心功能差，感染不易控制，藥師建議改用可覆蓋上述致病菌群的哌拉西林他唑巴坦抗感染處理，醫生采納藥師建議。

入院第8天患者出現咯血癥狀，患者有支擴、肺大泡病史，暫考慮支擴伴感染導致咯血，咳嗽咳痰未見明顯好轉，且炎癥指標較前升高(第2天：CRP 10.9 mg/L，N 75.6%，第8天：CRP 16.0 mg/L，N 78.3%)，體溫正常范圍，痰培養正常菌群生長。因患者近期反復使用抗生素，存在耐藥菌感染可能，如肺炎克雷伯菌等，哌拉西林他唑巴坦已用4 d，抗炎效果欠佳，患者合并心衰，若不及時控制感染，病情可能會進一步加重。藥師建議可考慮換用三線抗生素亞胺培南西司他丁針靜滴抗感染，醫生采納。

入院第18天，CRP 43.0 mg/L、WBC 9.96×109/L、N 81.5%；第20天，CRP 80.4 mg/L、WBC 10.2×109/L、N 76.4%、ESR 77 mm/h。體溫均處于正常范圍，患者肺部CT提示右下肺團片影伴感染，考慮曲霉菌感染，痰培養結果提示真菌感染，結合患者納差、抵抗力弱，考慮感染較重，因伊曲康唑膠囊口服后生物利用度較低，僅有55%，口服給藥不合適，建議靜脈給藥；因上級醫院呼吸科專家會診后考慮曲霉菌感染，改用卡泊芬凈抗曲霉菌處理，予停用伊曲康唑。患者有咯血癥狀，頭孢哌酮、亞胺培南分子中含 N-甲基四氮唑側鏈，能夠干擾維生素K的合成，可能會導致維生素K依賴性凝血因子合成障礙減少而出血，入院第15天患者PT 12.2 s，APTT 25.1 s，均在正常范圍，藥師建議使用抗生素期間應關注患者凝血功能。

3.3 抗凝與止血 《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[2]指出：圍手術期出血是引發死亡及其他嚴重不良事件的主要因素，出血后停用抗栓藥物也可能導致血栓事件乃至死亡，出血后是否停用或調整抗血小板和抗凝藥物，需權衡出血和再發缺血事件風險，進行個體化評價，若出血風險大于缺血風險，應盡快停用抗栓藥物。

該患者冠脈支架植入術后不久，應積極抗凝，但患者出現咯血癥狀，PT、APTT及血小板處于正常范圍，D-二聚體4 800 μg/L，提示高凝狀態，可暫時不予停用雙抗血小板藥物。另外，患者肺部CT提示兩側支氣管病變伴肺內散在感染，右下肺團片影，懷疑霉菌斑塊，不排除霉菌感染導致的咯血，因此，應考慮先予抗感染處理，云南白藥膠囊(2粒，3次/d)在用，但未用足量，應4次/d給藥。若咯血情況持續且較前加重，可以考慮暫停使用阿司匹林或氯吡格雷，必要時暫停雙抗治療，予止血治療，在停藥5 d后，應綜合考慮患者臨床表現，再次權衡出血和再發缺血事件風險，適時恢復適度的抗栓治療[3]。

3.4 改善心肌重構、降壓 《美國和歐洲穩定性冠心病診治指南解讀》[4]中指出：所有穩定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF<40%、慢性腎病患者，如無反指征，均應接受ACEI治療，不能耐受的改為ARB。該患者院外規則服用貝那普利降壓，入院時患者血壓110/64 mmHg，無理由更改降壓藥，建議按指南選用ACEI類藥物。考慮到患者上次住院有高尿酸血癥，氯沙坦有降尿酸作用，但該患者入院后血尿酸水平一直未測，藥師提醒醫生監測血尿酸水平，但醫生未采納。

3.5 調脂穩定斑塊 該患者患冠心病、2型糖尿病，《中國2型糖尿病防治指南》[5]、2016年的美國ADA糖尿病最新指南[6]指出：他汀類藥物降低LDL-c可以降低無明顯血管并發癥的糖尿病患者發生心血管意外的風險，2016年《中國成人血脂異常防治指南》[7]等中指出：已診斷為ASCVD的患者，為ASCVD發病危險的極高危人群，LDL-c應控制在1.8 mmol/L以下。該患者入院后LDL-c水平一直未監測，且該患者院外規則服用阿托伐他汀，入院無理由改為瑞舒伐他汀，患者入院后血肌酐一直偏高，最高達176 μmol/L。《急性冠狀動脈綜合征患者強化他汀專家共識》[8]中指出，估算腎小球濾過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀時均需調整劑量，禁用瑞舒伐他汀。

該患者選用主要經腎臟排泄的瑞舒伐他汀不合適，藥師建議選用主要經肝臟/膽汁排泄的阿托伐他汀，以免加重腎臟負擔。經藥師與醫生反復溝通后，醫生予換用阿托伐他汀調脂處理，并建議患者出院后繼續應用阿托伐他汀口服調脂，醫生采納藥師意見，患者出院1、3個月后，復查Cr分別為126、95 μmol/L，較前明顯好轉。

3.6 降糖治療 2016年美國ADA糖尿病最新指南[6]指出：非妊娠成年糖尿病患者，餐后血糖一般控制在10.0 mmol/L以下，如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物(A級推薦)。老年人服用降糖藥發生低血糖的風險較大，二甲雙胍、二肽基肽酶Ⅳ(DPP-4)抑制劑或GLP-1受體激動劑、阿卡波糖和胰島素增敏劑不宜發生低血糖，宜優先選擇，磺酰脲類藥物易發生低血糖，應盡量避免使用。

該患者入院后血糖水平總體偏低，院外服用格列齊特緩釋片，血糖控制可，加用伏格列波糖不合適，且患者后期血糖水平一直偏低，兩種降糖藥仍在繼續聯用，藥師建議停用伏格列波糖；考慮到患者腎功能不全，使用二甲雙胍后可能會造成本品在體內大量聚集，引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒，可暫不予使用，若服用格列齊特期間患者出現低血糖癥狀，建議可選用低血糖發生率較低且主要經膽汁排泄的瑞格列奈，并密切關注低血糖癥狀。經藥師與醫生溝通后，予停用伏格列波糖。患者出院后，2次復查血糖均在正常范圍內。

3.7 減輕心肌耗氧、抗心肌缺血 脂溶性的β腎上腺素能受體阻滯劑較易進入中樞神經系統，引起中樞神經系統不良反應，如多夢、失眠等[9]，而水溶性的β腎上腺素能受體阻滯劑很難穿過血腦屏障，不易引起中樞神經系統不良反應。

患者入院第8天出現失眠癥狀，予阿普唑侖口服促睡眠，因美托洛爾脂溶性較高，容易引起中樞不良反應，而親水性、水脂雙親性藥物，中樞不良反應較少，該患者失眠不排除是由服用美托洛爾引起，藥師建議換用中樞不良反應較少的親水性、水脂雙親性藥物，如比索洛爾。但醫生認為，患者失眠可能與病情未好轉及患者心情焦慮有關，未予換藥。

4 總結

從本例患者治療用藥中可以看出，該患者用藥基本符合診療規范。臨床醫生應充分結合患者生命體征、臨床表現、檢驗指標以及各藥物的特性等選藥，臨床藥師在藥物選擇、給藥途徑等方面可為臨床醫生提供合理化建議，在患者的個體化藥物治療中起到重要作用。真正做到患者個體化藥物治療，需要醫生、護士和藥師之間密切合作。

參考文獻：

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