改良后腹腔鏡手術(shù)方式在上尿路腫瘤治療的可行性和安全性*

楊濤瑋，汪幫琦，王尉，胡衛(wèi)列

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510010）

泌尿系統(tǒng)中上尿路腫瘤主要包括腎盂癌及輸尿管癌，占泌尿道上皮惡性腫瘤的5%～7%[1]，根治性腎、輸尿管全切除術(shù)是其主要的治療方法[2]。近年來(lái)因腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的不斷完善，腔鏡手術(shù)在上尿路腫瘤的治療應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并逐漸代替開放手術(shù)成為上尿路腫瘤治療的新標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。我院2014和2015年采用兩種不同腹腔鏡手術(shù)方式處理上尿路腫瘤40例，現(xiàn)回顧性分析改良后腹腔鏡手術(shù)及后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口兩種不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以期優(yōu)化總結(jié)出上尿路腫瘤，特別是腎盂癌及中上段輸尿管尿路上皮癌的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月-2015年12月我科就診的40例上尿路腫瘤患者，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)方式不同分為兩組。A組共21例患者。其中，男14例，女7例，平均（49.6±15.1）歲，腎盂癌14例，輸尿管上段腫瘤7例，選擇改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡下腎、輸尿管切除術(shù)。B組共19組患者。其中，男13例，女6例，平均（48.2±14.8）歲，腎盂癌12例，輸尿管上段腫瘤7例，采用后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口、經(jīng)尿道電切鏡腎、輸尿管切除術(shù)。對(duì)兩組患者間的年齡、性別和腫瘤位置分布等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者術(shù)前均排除手術(shù)相關(guān)禁忌證、合并有膀胱腫瘤和已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡下腎、輸尿管切除術(shù)（A組） 患者取截石位，行膀胱電切鏡觀察，用針狀電極先電灼患側(cè)輸尿管口，距輸尿管口周邊0.5 cm沿輸尿管壁間段方向做全層切除，直至見到腹膜外脂肪組織，留置尿管。改健側(cè)90°臥位，于腋中線髂棘上2.0 cm做一2.0 cm橫行切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，經(jīng)切口置入自制擴(kuò)張氣囊，向氣囊注氣500 ml擴(kuò)張腹膜后間隙，維持5 min，在手指引導(dǎo)下，分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣置入5 mm和10 mm Trocar。髂棘上切口置入12 mm Trocar并縫合皮膚切口。經(jīng)Trocar放置腹腔鏡及操作器械。后腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mmHg。打開Gerota筋膜，先找到輸尿管，游離輸尿管至髂血管水平，在腫瘤下方用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管。于腎門處游離出腎蒂血管，Hem-o-lok夾夾閉腎蒂血管并切斷。用超聲刀完全游離腎臟，于腋中線肋緣下切開皮膚約4.0 cm并置入12 mm Trocar，將鏡頭置入該Trocar內(nèi)并轉(zhuǎn)向盆腔方向，腹腔鏡直視下游離輸尿管至輸尿管末端。標(biāo)本裝入自制的標(biāo)本袋中，于腰部切口完整取出標(biāo)本，留置傷口引流管，縫合切口。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline clinical data between the two groups

1.2.2 后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口、經(jīng)尿道電切鏡腎、輸尿管切除術(shù)（B組） 患者取截石位，行膀胱電切鏡觀察，用針狀電極先電灼患側(cè)輸尿管口，距輸尿管口周邊0.5 cm沿輸尿管壁間段方向做全層切除，直至見到腹膜外脂肪組織，留置尿管。改健側(cè)90°臥位。于腋中線髂棘上2.0 cm做一2.0 cm橫行切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，手指鈍性分離腹膜后間隙，經(jīng)切口置入自制擴(kuò)張氣囊，向氣囊注氣500 ml擴(kuò)張腹膜后間隙，維持5 min，在手指引導(dǎo)下，分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣置入5 mm和10 mm Trocar。髂棘上切口置入12 mm Trocar并縫合皮膚切口。經(jīng)Trocar放置腹腔鏡及操作器械。后腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mmHg。打開Gerota筋膜，先找到輸尿管，游離輸尿管至髂血管水平，在腫瘤下方用Hem-o-lok夾夾閉輸尿管。于腎門處游離出腎蒂血管，Hem-o-lok夾夾閉腎蒂血管并切斷。用超聲刀完全游離腎臟，將腎臟及輸尿管塞進(jìn)盆腔，以便之后從下腹部斜切口拉出。留置引流管并關(guān)閉腰部傷口，改為平臥位，再在同側(cè)下腹部做5.0～6.0 cm斜形切口，打開腹外斜肌筋膜，鈍性分開其下方的肌層，剪開腹橫筋膜，將腹膜推開后進(jìn)入腹膜后盆腔間隙。經(jīng)此切口將腎臟及輸尿管拉至體外，充分游離輸尿管下端至輸尿管末端，將輸尿管完整切除，標(biāo)本完整取出。留置盆腔引流管，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。改良后腹腔鏡組（A組）手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯少于后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口組（B組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在術(shù)中失血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組手術(shù)相關(guān)情況比較詳見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups （±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 引流管留置時(shí)間/h 術(shù)后首次排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d A 組（n =21） 125.42±18.06 90.37±12.48 29.31±6.47 2.81±0.87 5.34±1.82 B 組（n =19） 142.50±14.47 92.46±10.13 31.67±5.16 3.26±0.94 6.57±1.52 t值 3.28 0.58 1.27 1.57 2.31 P值 0.002 0.567 0.213 0.124 0.027

3 討論

上尿路腫瘤以尿路上皮癌為主，發(fā)病率較低，每年發(fā)病率約2.1～2.4/10萬(wàn)人口[5]。但該病具有多中心性發(fā)病、惡性度高和易發(fā)生轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，行患側(cè)腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖套狀切除是目前的主要治療方法[6]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需在腰部和腹部分別作手術(shù)切口，具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量多、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后易并發(fā)腹部和腰部肌肉無(wú)力等情況，影響術(shù)后生活質(zhì)量。近年來(lái)，腹腔和微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展并逐漸替代了開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療上尿路腫瘤具有創(chuàng)傷小、失血量少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并且上尿路腫瘤患者預(yù)后僅與腫瘤分化程度有關(guān)，而與手術(shù)方式無(wú)關(guān)[7-10]。因此，腹腔鏡技術(shù)逐漸成為上尿路腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

相對(duì)于完全腹腔鏡而言，后腹腔鏡手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是：該途徑不經(jīng)腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，同時(shí)手術(shù)入路更直接，腎動(dòng)脈暴露相對(duì)容易，但其存在的缺點(diǎn)為，處理下段輸尿管腫瘤操作難度大，電切時(shí)更容易發(fā)生腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移，尤其接近輸尿管開口的部位[12]；在后腹腔鏡和尿道電切鏡手術(shù)方式轉(zhuǎn)換時(shí)需調(diào)整患者手術(shù)體位，加之手術(shù)空間小，易辨認(rèn)的解剖標(biāo)志少，相比而言，經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)操作空間大，解剖標(biāo)志清楚，易辨認(rèn)，手術(shù)操作方便，易于掌握，適合有下段輸尿管腫瘤、腹膜后手術(shù)史、腫瘤累及腎周筋膜和較大腫瘤的患者采用；但經(jīng)腹腔手術(shù)相對(duì)出血量較多，損傷腹腔內(nèi)臟器官的可能較大，增加了術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生概率。后腹腔途徑處理腎盂癌及中上段輸尿管腫瘤時(shí)避開了其處理下段輸尿管腫瘤時(shí)的缺點(diǎn)，并有研究指出后腹腔途徑相比于經(jīng)腹腔途徑存在首次進(jìn)食時(shí)間較短以及術(shù)后住院時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)[13]。

本研究中比較兩種后腹腔鏡手術(shù)方式處理腎盂及中上段輸尿管腫瘤。后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)方式需改側(cè)臥位為平臥位，并增加一個(gè)下腹部切口；而改良法后腹腔鏡手術(shù)途徑通過(guò)腰部切口取出手術(shù)標(biāo)本，肋緣下的切口僅為4.0 cm，手術(shù)創(chuàng)傷小。改良手術(shù)方式不僅避免了第二次體位變化，減少手術(shù)時(shí)間，也避免了腹肌的切開，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快。研究結(jié)果也表明，改良后腹腔鏡手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間上明顯優(yōu)于后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)方式，而在術(shù)中失血量、術(shù)后留置引流管時(shí)間和首次排氣時(shí)間等方面并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明改良后腹腔鏡手術(shù)方式安全有效，可明顯減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，可在上尿路腫瘤特別是腎盂及中上段輸尿管腫瘤的治療中優(yōu)先選擇應(yīng)用。

對(duì)于改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡手術(shù)方式，筆者的體會(huì)是，為避免腫瘤種植，經(jīng)尿道電切鏡處理輸尿管口末端時(shí)，應(yīng)用電極充分灼閉輸尿管口。有研究報(bào)道[14]，后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡行腎輸尿管全切術(shù)治療上尿路腫瘤，先利用膀胱鏡可觀察術(shù)前檢查可能遺漏的膀胱并發(fā)腫瘤，并電凝閉合輸尿管口；結(jié)果表明此方法安全、便捷，符合無(wú)瘤原則，21例患者術(shù)后隨訪未見腫瘤轉(zhuǎn)移至膀胱。而徐林鋒等[10]報(bào)道，未行膀胱黏膜電灼輸尿管口而先行后腹腔鏡手術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌，37例患者術(shù)后平均隨訪27個(gè)月，2例失訪，共發(fā)現(xiàn)了5例膀胱腫瘤。后腹腔鏡操作先向下游離輸尿管，并與腫瘤段輸尿管下方用Hem-o-lock夾夾閉輸尿管，防止腫瘤隨尿液播散。處理完腎蒂后，筆者改良了手術(shù)方式，在腋前線肋緣下、腋后線肋緣兩Trocar中點(diǎn)位置切開皮膚并置入12 mm Trocar，將鏡頭置入該Trocar內(nèi)將鏡頭轉(zhuǎn)向盆腔方向，腹腔鏡直視下游離輸尿管至輸尿管末端，將輸尿管完整切除，避免了后腹腔鏡手術(shù)方式需在下腹部作切口分離下段輸尿管，縮短了手術(shù)時(shí)間。切除的腎臟、輸尿管可完整經(jīng)腰部切口取出，減少了下腹部手術(shù)切口，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，在處理腎盂癌及中上段輸尿管的上尿路腫瘤，改良后腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡手術(shù)方式相對(duì)于傳統(tǒng)后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)方式可減少手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間，其療效安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] RAI B P, SHELLEY M, COLES B, et al. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma (UUT-TCC): a systematic review[J]. BJU Int, 2012, 110(10): 1426-1435.

[2] SCHMIDT S, SPEK A. Surgical management for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J]. Urologe A, 2015, 54(8): 1125-1128.

[3] ROUPRêT M, BABJUK M, COMPéRAT E, et al. European Association of Urology Guidelines on upper urinary tract urothelial carcinoma: 2017 update[J]. Eur Urol, 2018, 73(1): 111-122.

[4] SHIROTAKE S, KIKUCHI E, TANAKA N, et al. Impact of an adjuvant chemotherapeutic regimen on the clinical outcome in high risk patients with upper tract urothelial carcinoma: a Japanese multi-institution experience[J]. J Urol, 2015, 193(4): 1122-1128.

[5] BUS M T, KAMPHUIS G M, ZONDERVAN P J, et al. Urothelial carcinoma in the upper urinary tract: developments in diagnostics,treatment and follow-up[J]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2014, 158:A7347.

[6] CLARK P E, STREEM S B. Endourologic management of upper tract transitional cell carcinoma[J]. Scientific World J, 2004,4(suppl 1): 62-75.

[7] FAVARETTO R L, SHARIAT S F, CHADE D C, et al. Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients: are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique[J]. Eur Urol, 2010,58(5): 645-651.

[8] BLACKMUR J P, STEWART G D, EGONG E A, et al. Matchedpair analysis of open versus laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract urothelialcell carcinoma[J]. Urol Int, 2015,94(2): 156-162.

[9] FAIREY A S, KASSOUF W, ESTEY E, et al. Comparison of oncological outcomes for open and laparoscopic radical nephroureterectomy: results from the Canadian Upper Tract Collaboration[J]. BJU Int, 2013, 112(6): 791-797.

[10] 徐林鋒, 甘衛(wèi)東, 張士偉, 等. 經(jīng)尿道電切鏡輔助后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌: 附視頻[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志: 電子版, 2015, 9(1): 22-24.

[10] XU L F, GAN W D, ZHANG S W, et al. Transurethral resectionassisted retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy in the upper tract urothelial carcinoma[J]. Chin J Endourol: Electronic Edition, 2015, 90(1): 22-24. Chinese

[11] ROUPRêT M, BABJUK M, COMPéRAT E, et al. European Association of Urology Guidelines on upper urinary tract urothelial cell carcinoma: 2015 update[J]. Eur Urol, 2015, 68(5):868-879.

[12] 孫元明. 后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(11):815-817.

[12] SUN Y M. The clinical effect of retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy combined transurethral electric coagulation in the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma[J]. J Laparoscopic Surgery, 2015, 20(11): 815-817. Chinese

[13] LIU W, WANG Y, ZHONG Z, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy in the management of upper urinary tract urothelial carcinoma: a matched-pair comparison based on perioperative outcomes[J].Surg Endosc, 2016, 30(12): 5537-5541.

[14] 劉毅, 張愛民, 沈弋楨, 等. 后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管口電切治療上尿路尿路上皮癌[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(2):155-157.

[14] LIU Y, ZHANG A M, SHEN Y Z, et al. Retroperitoneal laparoscopy combined with transurethral resection of the ureteral orifice for upper urinary urothelial carcinoma[J]. Chin J Min Inv Surg, 2013, 13(2): 155-157. Chinese