國產明視插管軟鏡與纖維支氣管鏡經鼻困難氣管插管的比較*

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

困難氣道在臨床麻醉中的發生率約為2.0%～3.0%[1]，困難氣管插管是圍手術麻醉期危及患者安全的主要原因之一，也是麻醉科醫師必須面對的挑戰。纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，FOB）是預計困難氣道患者氣管插管選擇的金標準[2]，但因FOB價格昂貴、準備費時、光纖容易損壞、培訓周期過長、上手慢和操作技術要求高等諸多缺點難以普及應用。國產明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種用于氣管插管的新型便攜式電子軟鏡操作系統，具有價格便宜、結構輕巧、操作靈活、插管成功率高和并發癥少的突出優點，在臨床麻醉中已逐漸開展應用于經口氣管插管[3-5]，但應用于困難氣道經鼻氣管插管尚少見報道。本研究擬將VIS應用于困難氣道經鼻氣管插管，并與FOB作比較，觀察其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲南方醫科大學附屬小欖醫院醫學倫理委員會審批通過，入選患者及其家屬均簽署了麻醉知情同意書。擇期選擇困難氣道患者60例，Mallampati評分為Ⅲ或Ⅳ級，美國麻醉師協會評級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級，男42例，女18例，年齡22～68歲，體重53～82 kg，隨機分為VIS組（V組）和FOB組（F組），每組30例。分別采用VIS和FOB引導經鼻氣管插管。經鼻氣管插管操作均是由熟練掌握VIS和FOB經鼻氣管插管技術的同一位麻醉醫師實施。兩組患者的年齡、性別、ASA分級、身高、體重和Mallampati分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉及氣管插管方法

兩組患者術前禁食8 h，禁飲4 h。麻醉前30 min常規肌肉注射東莨菪堿0.30 mg。患者進入手術室后開放上肢靜脈，靜脈輸注乳酸林格氏液10 ml/kg。連接多功能監護儀常規監測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）。兩組患者均在局麻下行橈動脈穿刺置管持續監測有創動脈血壓（arterial blood pressure，ABP），取穩定10 min后的數值作為麻醉誘導前基礎值。應用一次性口含式霧化器（射流型）霧化吸入2.0%利多卡因，待患者自覺咽喉麻木、吞咽困難時，用呋麻滴鼻液浸濕棉簽放入較通暢的一側鼻腔收縮鼻甲黏膜血管，另一側鼻腔以2 L/min的速率通過鼻導管持續給氧。兩組患者均給予芬太尼1.0μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈注射，瑞芬太尼0.05～0.10μg/（kg·min）持續輸注，保留自主呼吸，當患者意識淡漠，反應遲鈍時，行氣管插管操作。患者均取去枕仰臥位，先將氣管導管輕柔插入已表面麻醉的鼻孔并通過鼻后孔，插入15.0～16.0 cm后進入咽喉部，吸引干凈分泌物和殘余藥液，將氣管導管套囊充氣10～15 ml使氣管導管前端翹起，再將VIS（型號A41，珠海邁德豪醫用科技有限公司，廣東省珠海市）（V組）或FOB（型號BF-3C40，Olympus公司，日本）（F組）鏡干置入氣管導管內，調整VIS或FOB鏡干前端位置及角度尋找會厭和聲門，顯露聲門后將鏡干前端置入氣管內，并在距隆突約3.0～5.0 cm處固定，此時抽掉氣管導管套囊內氣體，將氣管導管順鏡干輕柔送入氣管內，立即依次靜脈注射丙泊酚1.50 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.4μg/kg加深麻醉。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、聲門暴露時（T2）、氣管導管進入聲門即刻（T3）的平均MAP、HR和SpO2。記錄兩組氣管插管時間（氣管導管插入鼻腔到鏡干退出時間）、氣管插管成功率及氣管插管相關并發癥（鼻腔和口咽出血、咽痛及聲音嘶啞等）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗（校正χ2檢驗及Fisher確切概率法）。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經鼻氣管插管情況的比較

兩組氣管插管時間、一次氣管插管成功率、總氣管插管成功率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；V組1例、F組2例患者因口咽分泌物較多導致視野不清，經吸引以及鏡干末端涂抹安爾碘后二次氣管插管均獲得成功。兩組患者均未發生明顯躁動、激烈嗆咳、喉痙攣以及呼吸抑制等插管相關并發癥。V組鼻腔和口咽出血各1例、咽痛2例、聲音嘶啞1例，F組鼻腔和口咽出血各1例、咽痛3例、聲音嘶啞1例，氣管插管并發癥發生率兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者氣管插管期間血流動力學及SpO2變化的比較

與T0時比較，T1時兩組MAP明顯下降、HR明顯減慢（均P＜0.05）；與T1時比較，T2時兩組MAP、HR均無明顯變化（P＞0.05），T3時兩組MAP明顯升高、HR明顯增快（均P＜0.05），兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；氣管插管期間兩組SpO2均無明顯降低。見表3。

表2 兩組患者經鼻氣管插管情況的比較Table 2 Comparison of nasotracheal intubation between the two groups

表3 兩組患者氣管插管期間MAP、HR和SpO2的比較 （±s）Table 3 Comparison of MAP、HR and SpO2 during tracheal intubation between the two groups （±s）

表3 兩組患者氣管插管期間MAP、HR和SpO2的比較 （±s）Table 3 Comparison of MAP、HR and SpO2 during tracheal intubation between the two groups （±s）

注：1）與T0比較，t =2.09～4.69，P =0.000～0.021；2）與T1比較，t =3.79～4.64，P =0.000

組別 麻醉誘導前（T0） 麻醉誘導后（T1） 聲門暴露時（T2） 氣管導管進入聲門即刻（T3）MAP/mmHg V組（n =30） 82.6±10.2 70.5±9.81） 72.7±10.7 83.9±13.22）F組（n =30） 80.8±12.4 69.2±10.81） 71.5±11.8 83.4±12.82）HR/（次 /min）V組（n =30） 80.2±13.4 73.5±11.41） 74.9±11.6 86.8±15.52）F組（n =30） 79.5±14.6 71.9±12.71） 73.8±12.1 88.2±14.62）SpO2/%V組（n =30） 99.5±0.4 99.4±0.4 98.4±0.4 98.2±0.5 F 組（n =30） 99.4±0.5 99.2±0.5 98.2±0.5 97.6±0.6

3 討論

依據困難氣道管理專家共識[6]，針對麻醉前預測的困難氣道患者，采用慢誘導保留自主呼吸清醒插管，是保證患者安全的明智方案。在一定程度鎮靜鎮痛狀態下保留患者自主呼吸行經鼻纖維支氣管鏡氣管插管（fiberoptic nasotrachealintubation，FNI）是臨床處理困難氣管插管的最佳選擇[7]，但因FOB價格昂貴、準備復雜費時、光纖容易損壞、培訓周期過長、上手慢和操作技術要求高等諸多缺點難以普及應用，尤其在基層醫院麻醉科。

VIS是一種適用于引導氣管插管的新型便攜式電子軟鏡，其結構設計和操作技術方法與FOB相類似，但國產VIS結構設計更靈便輕巧，操作更靈活自如，其價格較之FOB更便宜[8]，具有操作使用方便快捷、引導氣管插管成功率高、氣管插管相關并發癥少的明顯優點[3-5]。

本研究觀察比較了在保留自主呼吸慢誘導鎮靜鎮痛狀態下，Mallampati評分為Ⅲ或Ⅳ級的困難氣道患者使用國產VIS和FOB行經鼻氣管插管的臨床應用效果，結果發現VIS和FOB均具有插管快速、一次氣管插管成功率高、插管并發癥發生率低的優點。軟鏡因鏡干纖細柔軟，可隨意操控變形彎曲，具有良好的可視性和操控性，是解決困難氣道的合適工具。國產VIS軟性工作管為同軸電纜，采用特殊工藝，比FOB光纖堅韌抗折、抗彎曲，具有更優異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，其插管端彎曲角度向上或向下彎曲可達130°，操控靈活自如，在頸椎制動患者氣管插管中具有一定的優越性[9]。有研究報道[10]：VIS用于普通患者的氣管插管使用方便，插管成功率高，損傷小。一些研究指出，對于普通患者，VIS和FOB都能在較短時間成功氣管插管，和其他可視喉鏡相似[11-14]。周愚等[15]研究表明，和FOB比較，初學者可較快掌握VIS氣管插管方法，在普通患者中插管成功率高，值得臨床推廣使用，尤其是教學使用。國產VIS操作端直接連接液晶顯示屏，操作時顯示屏就在操作者雙眼前方，影像清晰、插管視野寬，操作方便，且操作者和上級醫師可同時清楚看到插管視野，方便及時教學指導。而FOB目鏡小，操作者需一眼貼住目鏡觀察影像，操作略顯不便，且上級醫師不能同時看到插管視野，不便于及時教學指導。

本研究結果顯示，氣管插管期間兩組SpO2均無明顯降低，MAP、HR僅T3時一過性增高，但尚在正常范圍，說明國產VIS和FOB引導經鼻氣管插管均對患者血流動力學影響小，安全性高。原因可能是由于國產VIS和FOB對患者的張口度和頭部后仰度無過多要求，無需用力提起會厭以顯露聲門，僅有置入氣管導管對氣管的一次強烈刺激成分。此外，本研究患者均在利多卡因霧化、鼻腔完善表面麻醉以及咪達唑侖、芬太尼、瑞芬太尼鎮靜鎮痛狀態下行經鼻氣管插管，有效地抑制了插管應激反應并穩定血流動力學。

綜上所述，與FOB相比較，國產VIS引導經鼻困難氣管插管同樣安全可靠、快速有效、插管成功率高，氣管插管并發癥少。而國產VIS因價格便宜、鏡干較FOB光纖耐彎抗折不易損壞具有更優異的纖韌性和操控性，更值得在臨床工作中特別是在基層醫院麻醉科推廣應用。

[1] 宋吉貴, 古妙寧, 袁雨龍, 等. 纖維插管鏡在困難氣管插管中的應用[J]. 中華麻醉學雜志, 2001, 21(1): 39.

[1] SONG J G, GU M N, YUAN Y L, et al. Application of fiber intubation laryngoscope in difficult endotracheal intubation[J].Chinese Journal of Anesthesiology, 2001, 21(1): 39. Chinese

[2] APFELBAUM J L, HAGBERG C A, CAPLAN R A, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of anesthesiologists task force on management of the difficult airway[J]. Anesthesiology, 2013,118(2): 251-270.

[3] 盧增停, 葉茜琳, 胡浩翔, 等. 國產明視插管軟鏡在經口氣管插管中的應用[J]. 安徽醫藥, 2016, 20(11): 2116-2118.

[3] LU Z T, YE Q L, HU H X, et al. Clinical evaluation of domestic video intubationscope for oral-tracheal intubation[J]. Anhui Medical and Pharmaceutical Journal, 2016, 20(11): 2116-2118.Chinese

[4] 盧增停, 涂澤華, 胡浩翔, 等. 咬嘴輔助下單人操作明視插管軟鏡經口氣管插管的臨床應用[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(6):9-12.

[4] LU Z T, TU Z H, HU H X, et al. Single operation video intubationscope assisted by mouthpiece in orotracheal intubation[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6): 9-12.Chinese

[5] 盧增停, 涂澤華, 張康聰, 等. 老年患者明視插管軟鏡和Macintosh直接喉鏡經口氣管插管效果比較[J]. 海南醫學,2017, 28(3): 408-410.

[5] LU Z T, TU Z H, ZHANG K C, et al. Comparison of orotracheal intubation with video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in elderly patients[J]. Hainan Medical Journal, 2017,28(3): 408-410. Chinese

[6] 中華醫學會麻醉學分會. 困難氣道管理專家共識[J]. 臨床麻醉學雜志, 2009, 25(3): 200-203.

[6] Chinese Medical Association Anesthesiology Branch. Difficult airway management of expert consensus[J]. J Clin Anesthesiol,2009, 25(3): 200-203. Chinese

[7] 呂云落, 張媛, 尹加林, 等. 右美托咪定復合小劑量氯胺酮在困難氣道纖維支氣管鏡插管中鎮靜遺忘的效果[J]. 臨床麻醉學雜志, 2016, 32(7): 657-660.

[7] Lü Y L, ZHANG Y, YIN J L, et al. Effect of dexmedtomidine combined with low-dose ketamine on patients during sedative amnesia fiberoptic nasotracheal intubation[J]. J Clin Anesthesiol,2016, 32(7): 657-660. Chinese

[8] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. A new video portable intubationscope:a clinical evaluation of its efficacy and safety of intubation in patients with generaI anesthesia[J]. Forum of Anesthesia and Monitoring, 2012, 19(2): 153-155.

[9] 盧增停, 葉茜琳, 張康聰, 等. 明視插管軟鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的比較[J]. 中國內鏡雜志,2016, 22(9): 25-29.

[9] LU Z T, YE Q L, ZHANG K C, et al. Comparison of tracheal intubations using video intubationscope and macintosh direct laryngoscope in patients with cervical spine immobilization[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(9): 25-29. Chinese

[10] 周愚, 王蔚, 喬瑞冬, 等. 使用可視插管軟鏡氣管插管160例臨床評價[J]. 現代醫院, 2014, 14(5): 48-49.

[10] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. Video intubationscope:a clinical evaluation of its efficacy and safety of intubation in 160 patients with general anesthesia[J]. Modern Hospital, 2014, 14(5):48-49. Chinese

[11] GIGLIOLI S, BOET S, DE GAUDIO A R, et al. Self-directed deliberate practice with virtual fiberoptic intubation improves initial skills for anesthesia residents[J]. Minerva Anestesiol, 2012,78(4): 456-461.

[12] FALCETTA S, PECORA L, ORSETTI G, et al. The bonfils fiberscope: a clinical evaluation of its learning curve and efficacy in difficult airway management[J]. Minerva Anestesiol, 2012,78(2): 176-184.

[13] 弓勝凱, 孫政, 樊肖沖, 等. HC視頻喉鏡與Macintosh喉鏡引導氣管插管效果的比較[J]. 中華麻醉學雜志, 2013, 33(1): 76-78.

[13] GONG S K, SUN Z, FAN X C, et al. Comparison of HC videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope for tracheal intubation[J]. Chinese Journal of Anesthesiology, 2013, 33(1):76-78. Chinese

[14] 王勁松, 呂洪城, 陳丹娜. 間接喉鏡在困難氣管插管中的輔助應用[J]. 現代醫院, 2012, 12(4): 43-44.

[14] WANG J S, Lü H C, CHEN D N. Application of laryngeal mirror on trachea cannula[J]. Modern Hospital, 2012, 12(4): 43-44.Chinese

[15] 周愚, 王蔚, 喬瑞冬, 等. 初學者使用明視得可視軟鏡和纖維支氣管鏡氣管插管的比較[J]. 臨床麻醉學雜志, 2015, 31(1):87-88.

[15] ZHOU Y, WANG W, QIAO R D, et al. Comparison of tracheal intubation with video intubationscope and fiberoptic bronchoscopy by beginners[J]. J Clin Anesthesiol, 2015, 31(1):87-88. Chinese