腹腔鏡探查在單側腹股溝疝患兒LPEC術中的應用及對對側異時性疝的預防價值*

（浙江省麗水市中心醫院 小兒外科，浙江 麗水 323000）

腹股溝疝指的是腹壁缺損情況下，腹腔內肝臟組織經此于腹股溝區突向體表形成的疝，其治療以外科手術為主[1]。近年來經皮腹膜外疝囊高位結扎術（laparoscopic percutaneous extaperitoneal closure，LPEC）在小兒腹股溝疝外科治療中應用較多，具有創傷小、療效明確等特點，且術中通過腹腔鏡探查可發現對側鞘狀突未閉（contralateral patent processus vaginalis，CPPV）存在與否，若存在便及時給予結扎處理[2]。臨床發現小兒單側腹股溝疝修補術后易出現對側異時性疝（metachronous contralateral hernia，MCH），其發生機制尚不明確，有學者認為由CPPV發展而來[3]。但臨床實際中并非全部CPPV均會發展為MCH，陳易等[4]研究發現CPPV處理雖能明顯減少異時性腹股溝斜疝（metachronous inguinal hernia，MIH）發生，但由于MCH發生率較低，易導致過度醫療。目前關于腹股溝疝CPPV處理與否、處理方法仍存在爭議。本研究回顧性分析行開放疝囊修補術和LPEC治療的單側腹股溝疝患兒，通過對照探討LPEC治療效果及其術中腹腔鏡探查對術后MCH的預防價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組選取2014年1月-2016年6月行LPEC治療的單側腹股溝疝患兒200例。其中，男165例，女35例，年齡（4.85±2.32）歲，體重（16.36±4.85）kg；病灶分布：左側83例，右側117例。對照組選取2011年6月-2013年12月行開放疝囊修補術的單側腹股溝疝患兒300例。其中，男242例，女58例，年齡（4.76±2.73）歲，體重（16.00±4.96）kg；病灶分布：左側111例，右側189例。對比兩組性別構成、年齡、體重和病灶分布差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 術前經超聲等檢查確診為單側腹股溝疝；年齡6個月～12歲；均有手術指征；相關資料完整。

1.2.2 排除標準 雙側腹股溝疝；肝腎功能異常、自身免疫性疾病；既往有腹股溝疝手術史；血液性疾病；合并腫瘤；嵌頓性疝（手法未復位）；相關資料不全。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 LPEC治療。選擇平臥位，氣管插管全身麻醉，對臍窩上緣行切口，長約5 cm，穿刺5 mm Trocar后腹腔鏡插入，保持術中氣腹壓8～10 mmHg（1 mmHg=0.33 kPa）；于疝對側臍水平線略偏下2橫指腹直肌外緣穿刺3 mm Trocar，通過抓鉗對腹腔雙側內環扣探查，若對側內環口開放不明顯，根據不同性別對癥處理：對男患兒來說，抓鉗撥開、提起環口睪丸血管及輸精管交匯所覆蓋之腹膜，且間斷牽拉睪丸；對女患兒來說，抓鉗將內環口相應腹膜（覆蓋子宮圓韌帶）提起；動作均輕柔。腹腔鏡下注水雙鉤針進入，通常于腹橫紋處穿入，捻轉法促使穿刺針到腹膜前間隙內，先順著疝囊頸外側潛行，這個過程中躲避腹膜前肌肉、筋膜組織，直視下躲避輸精管、精索血管，針頭破腹膜而出，借助抓鉗拉線頭入腹腔；穿刺針推到進針位點，順著內環口內側繞行（方法同前），且由以上腹膜破處伸出，注水雙鉤針帶出拉入腹腔內的線頭，確定陰囊、腹股溝管積氣排出后體外打結，結頭放在皮下。腹腔鏡二氧化碳排凈后4-0可吸收線縫合Trocar切口，小膠貼拉攏切口，術畢。術中操作情況見附圖。

1.3.2 對照組 開放疝囊修補術。選擇傳統腹橫紋切口手術，疝囊高位結扎，但術中未探查對側腹股溝內環口。

所有患者術后隨訪2年，不足2年者隨訪至院后1年，MCH出現后及時回院就診。

附圖 觀察組術中相關操作Attached fig.The intraoperative operation in the observation group

1.4 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）、術后開始下床活動時間、住院時間及術后并發癥（如切口感染、皮下氣腫、陰囊水腫）情況；統計兩組MCH發生率；分析MCH與CPPV（內環口深度＞1 cm）、年齡的關系，其中關于CPPV計算MCH/CPPV風險率比（RR）=觀察組MCH發生率/觀察組CPPV發生率，RR意義為假設對CPPV處理后，MIH不發生，對此存在CPPV的單側腹股溝疝患者中MCH的相對發生率即1/RR。

1.5 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況

觀察組術后VAS評分明顯低于對照組，術后開始下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；手術時間方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術后并發癥情況

觀察組術后切口感染2例，皮下氣腫1例，陰囊水腫1例，并發癥總發生率2.00%，對照組術后切口感染4例，陰囊水腫6例，并發癥總發生率3.33%，兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 MCH發生情況及其相關因素

觀察組中發生MCH 2例（1.00%），對照組中發生MCH 14例（4.67%），兩組MCH發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.21，P=0.022）。觀察組中腹腔鏡探查出CPPV 72例（36.00%），MCH/CPPV風險率比（RR）=1.00%/36.00%=0.03，1/RR=33.33≈ 33，即需對33例CPPV患兒處理方可避免1例MCH發生。觀察組患兒CPPV發生率隨年齡增長而下降，不同年齡CPPV發生率比較差異有統計學意義（u=3.95，P=0.003），見表3。16例發生MCH的患兒中，0.5～2.0歲中MCH發生5例（31.25%，5/16），2.0～4.0歲（不包括2.0歲）患兒MCH所占比率最高，為43.75%（7/16），4.0～6.0歲（不包括4.0歲）MCH發生3例（18.75%，3/16），6.0～8.0歲（不包括6.0歲）發生1例（6.25%，1/16），8.0～10.0歲（不包括8.0歲）、10.0～12.0歲（不包括10.0歲）無MCH發生。

表1 兩組手術相關指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

表1 兩組手術相關指標比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related indicators between the two groups （±s）

組別 手術時間/min VAS評分/分 術后開始下床活動時間/h 住院時間/d觀察組（n =200） 30.25±5.86 2.98±0.76 6.67±2.58 3.08±1.14對照組（n =300） 29.31±6.07 4.79±1.24 9.83±3.02 5.86±1.67 t值 1.720 18.46 12.14 20.56 P值 0.086 0.000 0.0000.000

表2 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表3 觀察組CPPV發生與年齡的關系Table 3 Relationship between the occurrence of CPPV and age in observation group

3 討論

目前臨床治療兒童腹股溝疝以外科手術為主，包括開放性修補術、腹腔鏡手術，其中最為常見的為腹股溝疝疝囊高位結扎術[5]。疝囊高位結扎常見術式包括經腹股溝疝囊高位結扎、經腹股溝疝囊超高位結扎、LPEC和腹腔鏡手術等，各有優劣。朱熠林等[6]表明腹腔鏡疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝疝安全可行，術中能探查出雙側疝并及時處理。石元同等[7]通過與小切口手術比較，表明腹腔鏡手術治療兒童腹股溝疝有明顯優勢：創傷小、術后并發癥少、住院時間短，且可及時發現對側隱匿性疝。本研究結果顯示相比開放性疝囊修補術，腹腔鏡下LPEC治療小兒單側腹股溝疝具有疼痛輕、術后開始下床活動時間早、住院時間短的特點，分析其原因：腹腔鏡手術創傷小，且腹膜外氣腹狀態下操作更符合小兒生理特點。并發癥方面，兩組總發生率比較差異無統計學意義，這可能與醫師操作技術高超有關，也可能與因病例數少出現統計偏倚等有關。其中開放性手術陰囊水腫發生率相比腹腔鏡LPEC多，可能與腹股溝區游離解剖有關。

國外報道[8-9]單側腹股溝疝中CPPV發生率20.00%～45.00%左右。臨床上腹腔鏡在CPPV探查中廣泛應用，敏感度、特異度均較高，其對CPPV發生與否能清晰顯示，且腹腔鏡下可同時治療[10-11]。本研究LPEC治療術中腹腔鏡探查出CPPV發生率為36.00%，比陳易等[4]的51.50%低，可能與小兒年齡段分布、腹股溝疝類型有關。另MCH發生率3.20%，比相關報道高[12]，可能與患兒年齡、術后隨訪觀察時間不同等有關，但與程康文等[13]的報道結果類似。同時本研究表明相比開放性疝囊修補術，腹腔鏡下LPEC治療后MCH發生率顯著低，與MIYAKE等[14]研究結果相符，提示腹腔鏡下LEPC能明顯降低單側腹股溝疝患兒術后MCH發生率。本研究還發現觀察組CPPV發生率與患兒年齡有關，患兒年齡越大，CPPV發生概率越小，考慮到可能與小兒隨著年齡增長，其生理發育不斷成熟等有關。目前關于CPPV與MCH之間的關系及機制尚不清楚，程康文等[15]認為腹腔鏡探查出CPPV，預防性結扎能明顯降低腹股溝疝患兒術后MCH發生率，且其發生與患兒胎齡可能有關。本研究發現腹腔鏡下LPEC雖能明顯減少MCH發生，但經由MCH/CPPV RR、1/RR發現，為避免1例MCH發生，需對33例CPPV患兒結扎處理，表明腹腔鏡探查處理對CPPV手術存在過度治療。CPPV處理雖能減少MCH發生，但MCH并均源自CPPV。且總結當下報道發現MCH整體發生率較低，若腹腔鏡下對所有CPPV處理可能引發精索血管損傷、睪丸萎縮等并發癥，為此關于腹腔鏡探查與否、CPPV處理的好壞等需告知患兒家屬，由其權衡后決定。另外，本研究發現4歲內患者MCH所占比例最大（0.5～2.0歲、＜2.0～4.0歲分別占31.25%、43.75%），對此建議4歲內單側腹股溝疝患兒術中腹腔鏡探查。由于小于6個月患兒可能自行閉合，為此將該年齡段患兒排除在外。MCH發生機制尚不明確，性別、胎齡等其他因素是否影響其MCH本研究尚未涉及，有待日后通過大樣本、多中心研究進一步分析。

綜上所述，相比開放疝囊修補術，腹腔鏡下LPEC治療單側腹股溝疝具有術后疼痛輕、住院時間短等特點，能明顯減少MCH發生率；腹腔鏡探查可清晰顯示CPPV，結扎處理雖能降低MCH發生率，但會過度醫療，且建議對4歲內患兒行腹腔鏡探查處理。

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