關節鏡下半月板部分切除術治療膝關節半月板損傷的療效觀察

李文輝，汪乾坤

（1.鄭州大學第一附屬醫院 骨科，河南 鄭州 450000；2.湖北省應城市人民醫院 骨科，湖北 應城 432400）

膝關節半月板損傷是常見的膝關節損傷類型，臨床治療半月板損傷的目的為緩解局部疼痛，保護關節軟骨，預防膝關節退行性病變[1]。半月板損傷主要包括保守治療和手術治療兩種，保守治療包括物理因子介入治療、藥物治療等，能夠最大限度地保留膝關節半月板，治療輕度膝關節半月板損傷的效果確切。手術是臨床治療膝關節半月板損傷的有效手段，尤其是關節鏡技術的應用，在治療半月板損傷中取得較大進展，可有效改善患肢活動功能[2]。然而，臨床實踐中發現，部分關節鏡手術存在關節不穩、膝關節退行性病變等遠期并發癥，直接影響著患者的生活質量[3]。因此，何種方式治療膝關節半月板損傷讓患者獲益更多還有待進一步分析。對此，本研究回顧性分析兩種關節鏡手術和保守治療無膝關節鏡史半月板損傷的效果，為臨床治療提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月-2015年9月鄭州大學第一附屬醫院95例膝關節半月板損傷患者作為研究對象，均無膝關節鏡史，根據治療方案將患者分為半月板部分切除術組（37例）、半月板成形術組（30例）、保守治療組（28例）。排除嚴重心肺功能障礙；合并膝關節復合性損傷、膝關節骨折、盤狀半月板損傷；膝關節炎史；造血系統疾病；治療依從性低；因各種原因失訪。3組患者性別、年齡和MRI分級差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

1.2 治療方法

1.2.1 關節鏡手術 硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢大腿近端放置止血帶。經膝關節髕下髕韌帶的雙側旁入路。置入關節鏡，向關節腔內注射腎上腺素+生理鹽水60 ml，關節鏡下檢查半月板損傷情況。半月板部分切除術組患者行關節鏡下半月板部分切除術治療，根據半月板損傷類型決定切除數量，切除期間盡量保證半月板游離緣的光滑性，注意關節囊連接部位纖維環的保護，切除后修整至穩定邊緣。半月板成形術組行關節鏡下半月板成形術治療，損傷部分用藍鉗咬除破損邊緣，并予以修整，適當切除半月板，清理滑膜病變和游離體，將殘余半月板修整至正常狀態。術后1 d指導患者進行床上直腿抬高訓練，術后2或3 d屈膝運動，早期指導患者下床活動，進行康復訓練。

1.2.2 保守治療 ①關節腔灌注：取仰臥位，患膝關節屈曲15°，選擇髕骨外側中點作為穿刺點，2%利多卡因局部麻醉，經穿刺點穿刺進入關節腔內，盡量抽凈關節液，注射透明質酸鈉（商品名：施沛特）2 ml，注射結束后拔出穿刺針。被動屈伸膝關節5或6次，促使藥物均勻分布關節腔內。每周注射1次，4次為1個療程；②手法治療：取仰臥位，術者立于患側，推揉髕骨周圍，按壓內外側跳痛點，并實施揉法、滾法、拇指推壓等，以局部有溫熱感為宜，最后拿捏股四頭肌。屈髖屈膝，術者一手置于患腿腳踝處，一手托患腿腘窩處，旋轉小腿，托腘窩上提，拇指和中指置于捏擠關節間隙，根據患者耐受情況控制捏擠次數。指導患者屈髖屈膝，再伸直患肢，反復幾次。取俯臥位，術者利于患側，對患膝腘窩實施滾法，以局部有溫熱感為宜；拿捏股二頭肌，彈撥足太陽膀胱經及腘窩處。每次30 min，隔日手法治療1次，10次為1個療程；③康復訓練：前期訓練以靠墻靜蹲、下肢伸直用力等方式進行股四頭肌練習，后階段以髖關節屈伸訓練、大腿內收肌群訓練為主。共治療20 d。

1.3 療效評價標準

治療后6個月參照Lysholms膝關節評分標準[4]評估臨床療效，優：臨床癥狀基本消失，膝關節功能恢復正常；良：關節彈響、交鎖癥狀消失，活動時有輕微疼痛，未對正常活動造成影響；可：有關節彈響，存在膝關節疼痛，活動時加重，膝關節活動受限。差：未達到上述標準。優良率=（優+良）/總例數×100%；總有效率=（優+良+可）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

治療后6個月、2年采用L-ROM測定評估膝關節活動度。發放視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，評分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越低。發放Lysholm膝關節功能評分，評分內容包括跛行、支撐、疼痛、腫脹和下蹲等，評分范圍0～100分，分值越高提示患肢改善越明顯。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0處理數據，治療有效率等計數資料采用百分比（%）表示，3組治療效果采用秩和檢驗，組間兩兩比較采用χ2檢驗；膝關節活動度、VAS評分、Lysholm評分等計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不同時間點比較采用重復測量數據的方差分析，各時間點的差異比較采用t檢驗，各組的時間差異采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組近期療效比較

半月板部分切除組治療總有效率為97.30%和半月板成形術組的86.68%均高于保守治療的53.57%，差異有統計學意義（P＜0.05），半月板部分切除術組與半月板成形術組組間比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組近期療效比較 例（%）Table 2 Comparison of efficacy among three groups n（%）

2.2 3組治療前后膝關節活動度、VAS評分和Lysholm評分比較

如表3所示，與治療前相比，3組患者治療6個月、2年后膝關節活動度、Lysholm評分上升，VAS評分下降（P＜0.05），半月板部分切除術組、半月板成形術組治療6個月、2年后膝關節活動度、VAS評分組間比較無差異（P＞0.05），但與保守治療組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；半月板部分切除術組治療6個月、2年后Lysholm評分明顯高于半月板成形術組、保守治療組（P＜0.05），半月板成形術組、保守治療組組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組治療前后膝關節活動度、VAS評分和Lysholm評分比較 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

表3 3組治療前后膝關節活動度、VAS評分和Lysholm評分比較 （±s）Table 3 Comparison of knee activity before and after treatment，VAS score and Lysholm score among three groups （±s）

注：1）與本組治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2）與半月板部分切除術組同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；3）與半月板成形術組同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）

治療前 105.06±19.64 6.12±1.06 62.11±14.40治療 6 個月 117.54±18.321）2）3） 1.49±0.571）2）3） 77.06±15.341）2）3）治療 2 年 113.15±16.311）2）3） 2.05±1.091）2）3） 70.19±12.261）2）3）F值 8.45 10.64 7.24

2.3 典型病例分析

患者 女，57歲，因半月板Ⅲ級損傷入院，入院后行關節鏡下半月板成形術，術前正位X線片顯示Kellgren Lawrence Ⅲ級，見圖1，術前MRI冠狀位和矢狀位顯示外側半月板高信號，并延伸至半月板表面，見圖2，關節鏡下可見后角放射性層裂見圖3A，成形術后鏡下后角形態見圖3B。

圖1 X線所示Fig.1 Image of X-rays

圖2 術前MRI所示Fig.2 Images of MRI before operation

圖3 關節鏡下所示Fig.3 Images of arthroscope

3 討論

3.1 膝關節半月板損傷

半月板是人體膝關節重要的組織結構，位于股骨踝及脛骨踝之間“C”型纖維軟骨，具有傳遞負荷、穩定關節、營養關節和增加關節協調性等功能。膝關節半月板損傷是膝關節常見的損傷類型，半月板周圍相連的關節囊及半月板旁毛細血管是其主要血供來源，除周圍小裂傷、部分撕裂可自愈外，大部分損傷無法自愈[5]。若治療不當，往往會影響膝關節功能，降低關節的穩定性，隨著關節磨損時間的延長，會導致關節骨損傷、骨關節炎發生，嚴重影響著患者的生活質量[6]。因此，臨床應早發現膝關節半月板損傷，早期干預治療。

3.2 保守治療膝關節半月板損傷

保守治療是臨床治療膝關節半月板損傷的首選方式，易于被臨床接受。本研究中保守治療方案主要包括關節腔穿刺和灌洗、關節腔注射藥物、手法治療和康復訓練等，其中關節腔穿刺和灌洗可對腫脹關節進行充分減壓，保護軟骨關節，預防關節粘連。關節腔內注射透明質酸鈉是非手術治療膝關節半月板損傷的重要療法，通過外源性補充透明質酸鈉，能改善關節腔內環境，潤滑關節，減輕半月板與關節間的摩擦；不僅可預防黏蛋白參與炎性反應，還可抑制粒細胞游走，減輕機體炎性反應，緩解疼痛；調節細胞外液中電解質與水分，改善關節腫脹[7]。有研究指出，透明質酸鈉膝關節腔注射治療膝關節半月板損傷，具有填充細胞間質、穩定細胞結構，覆蓋細胞的作用，可緩解關節疼痛，增加膝關節活動度[8]。手法治療和康復訓練一方面能促使血液循環，緩解肌肉痙攣，預防膝關節組織粘連，另一方面，能改善肌肉功能，預防肌肉退行性病變，改善膝關節活動度。然而，臨床中發現保守治療時間療程，長時間治療會進一步加重半月板磨損；治療中重度膝關節半月板損傷的效果并不滿意。

3.3 關節鏡手術治療膝關節半月板損傷

手術是臨床治療膝關節半月板損傷的重要手段，隨著關節鏡器械的發展及完善，關節鏡手術在膝關節半月板損傷中應用較好。關節鏡手術適應證包括以下方面：①機械性膝關節內擾亂，包括半月板切除、關節異物取出等；②退行性關節炎；③滑膜病變；④膝關節前方疼痛[9]。

關節鏡下半月板部分切除術成為臨床治療半月板損傷的首選術式，具有創傷小、并發癥少等優勢，術中可在關節鏡輔助下明確半月板損傷位置、程度及交叉韌帶損傷情況、半月板損傷程度等，精準判斷手術切除范圍，減少殘留破損和正常半月板的損傷；此外，術后反應輕，便于患者早期進行膝關節功能鍛煉，促使關節功能恢復。臨床經驗總結關節鏡下半月板部分切除適用于半月板撕裂局限、穩定的縱裂、斜裂、橫裂、活瓣樣撕裂及范圍較少的層裂、靠近游離緣的提籃狀撕裂等。劉勁松等[10]研究指出，在嚴格掌握適應證的前提下，關節鏡下半月板切除術治療中老年人內側半月板損傷術后短期內膝關節活動受限，但遠期效果確切。

有研究報道，對年輕、病程短的患者，早期給予關節鏡下成形術治療，永久愈合的可能性較大[11]。關節鏡下半月板成形術手術中應注意以下指征：包括撕裂和退變范圍小；撕裂的半月板邊緣無退變和撕裂。羅大輝等[12]采用關節鏡下成形術治療兒童膝關節外側盤狀半月板損傷具有創傷小、術后恢復好的優勢，可盡可能保留半月板形態，降低膝關節炎發生率。涂明中等[13]以109例膝關節半月板損傷患者作為研究對象，均行關節鏡下半月板損傷，發現膝關節功能優良率為96.00%。

為提高關節鏡手術效果，還需注意以下幾點：①關節鏡下不易觀察關節內結構時，可先清除阻擋視野的脂肪和滑膜組織，便于關節鏡檢查和手術操作；②術中應盡量保留正常半月板，且剩余半月板部分寬窄應一致，避免負重鍛煉時導致再次破裂；③術中徹底沖洗；④術后指導患者進行功能訓練，促使血液循環，改善膝關節功能[14]。

本研究針對不同關節鏡手術和保守治療膝關節半月板損傷效果對比而展開，發現半月板部分切除組治療總有效率為97.30%和半月板成形術組的86.68%均高于保守治療的53.57%（P＜0.05），半月板部分切除術組與半月板成形術組組間比較無差異（P＞0.05），半月板部分切除術組、半月板成形術組治療后膝關節活動度、Lysholm評分、VAS評分改善幅度優于保守治療組（P＜0.05），說明手術治療效果優于保守治療，與KATZ等[15]研究中手術和保守治療半月板損傷合并膝關節遠期效果一致的結果不符，可能與本研究患者無伴隨骨關節炎有關，但還有待分析。本研究中，半月板部分切除術組的手術總有效率高于半月板成形術組，但差異無統計學意義（P＞0.05），與姚曉濱[16]研究中膝關節半月板成形術有效率明顯高于關節鏡下半月板部分切除術（P＜0.05）的結果不一致，推測與研究對象的年齡、治療后觀察時間等不同有關。本組研究中，半月板部分切除術組治療6個月、2年后Lysholm評分明顯高于半月板成形術組（P＜0.05），可能與關節鏡半月板成形術可在短時間內緩解關節腫脹、疼痛癥狀，且能保護殘余半月板有關。有研究表明，關節鏡下半月板切除術治療半月板損傷的效果確切，但術后出現關節不穩定、關節伸曲活動受限、膝關節退行性的概率明顯較高[17]。與半月板切除術相比，關節鏡下半月板成形術可保留殘余半月板功能，延緩術后關節軟骨退變速度。

綜上所述，關節鏡手術和保守治療膝關節半月板損傷均具有一定成效，對于保守治療無效、自愿接受關節鏡手術治療的患者，可給予關節鏡半月板手術治療，提高手術效果。

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