經ERCP導絲引導膽道活檢結合氣囊擴張涂片在診斷肝門部膽管惡性腫瘤中的應用

[揚州大學醫學院附屬醫院（江蘇省蘇北人民醫院） 膽胰中心，江蘇 揚州 225001]

膽管惡性腫瘤常沿膽管壁呈縱向生長，初期往往不形成明確腫塊，尤其肝門部膽管起源腫瘤，常用影像技術包括B超，CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對于肝門部早期膽管癌的檢測比較困難。手術通常是肝門部膽管癌患者的唯一有效治療，如何做到早期診斷、早期治療，除了影像學診斷外，更依賴細胞學或病理診斷。而如果患者沒有手術機會，行放、化療也同樣依靠病理提供依據。因此，一個可靠的診斷程序對這些患者是非常重要的，筆者改良使用導絲輔助下向膽管內引入活檢鉗對病變處進行活檢，顯著提高了活檢成功率。并創新聯合柱狀氣囊輔助擴張膽管狹窄后，將氣囊表面殘留物進行涂片檢查，在肝門部膽管腫瘤解除梗阻同時，也提高了病理診斷成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月-2017年1月經本科診治[經內鏡逆行胰膽管造影術（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）下活檢+細胞涂片 ]，部分（ERCP病理陰性）經手術或臨床隨訪（12個月）確診為肝門部膽管惡性腫瘤的52例患者的臨床資料。其中，男33例，女19例，年齡42～87歲，平均（68.13±17.62）歲。所有52例患者中，常規診斷包括腹部超聲、腹部CT掃描和ERCP與組織取樣；其中有16例通過術手術治療并證實肝門部膽管癌；部分未得到病理證實，嘗試3個月后再進行ERCP組織取樣或行CT、超聲內鏡引導穿刺或隨訪12個月最終確立肝門部膽管惡性腫瘤，患者均有不同程度黃疸，并按照肝門部Bismuth腫瘤分型：Ⅰ型7例；Ⅱ型12例；Ⅲ型16例；Ⅳ型17例。患者總膽紅素（total bilirubin，TBL）波動在156～209μmmol/L之間。

1.2 器械與設備

TJF-240十二指腸鏡，UCT-260超聲內鏡，Olympus雙腔切開刀、導絲（美國COOK 0.035），直徑0.8～1.0 cm柱狀氣囊（南京微創），超細內鏡活檢鉗（南京微創），X光機（美國GE公司）。

1.3 方法

52例患者行ERCP檢查，造影了解肝門部膽管梗阻情況，明確病變部位及范圍。沿造影管插入導絲通過肝門部狹窄，乳頭開口處行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）0.6～0.8 cm，留置導絲，退出切開刀，第一步通過ERCP留置在膽管內的導絲引導將活檢鉗推行至肝門部病變處行活檢，先將活檢鉗沿內鏡鉗道插至乳頭口處，助手將活檢鉗在乳頭外口處夾住留置在膽管內的導絲（圖1），然后內鏡操作者將活檢鉗及導絲同步一起推送進入膽管，X線透視下見活檢鉗由導絲引導通過乳頭進入膽管中段處，略松開活檢鉗，繼續推動活檢鉗沿導絲滑動（此時助手固定導絲），將活檢鉗推送至病變狹窄處，張開活檢鉗并向前推進5～10 mm，然后收緊活檢鉗夾取組織，在病變處如此反復2或3次，成功夾取到至少2塊以上呈白色的米粒樣組織塊，活檢組織用10.0%甲醛固定后送檢病理。第二步給予柱狀氣囊擴張狹窄處（氣囊內注射造影劑），一般選擇直徑0.8～1.0 cm柱狀氣囊擴張狹窄處，保持30 s～1 min（圖2），然后抽盡氣囊內造影劑取出氣囊，氣囊從內鏡孔道退出時，連帶活檢帽一起退出，留置導絲，取出氣囊后，在體外將氣囊注水或注氣，使氣囊完全膨脹，將氣囊表面殘留物玻片表面涂片（圖3），待干燥無水酒精固定后，送檢病理學檢查。術畢膽管放置內置引流管或放置鼻膽管引流，待病理評估下一步治療措施。

圖1 導絲引導活檢鉗插入膽管Fig.1 The biopsy forceps insert into bile duct assisted by guide wire

圖2 導絲引導下活檢鉗肝門部活檢及肝門部柱狀氣囊擴張Fig.2 The hepatic portal biopsy and balloon dilation were conducted through the guide wire

圖3 柱狀氣囊注氣膨脹后將表面殘留物涂于玻片Fig.3 The surface residues are coated on the slides after the column balloon inflate

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件包處理，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝門部膽管癌導絲輔助活檢及細胞涂片陽性率

筆者對52例肝門部膽管腫瘤患者進行了經ERCP導絲輔助活檢鉗行肝門部病變活檢，52例全部成功獲得組織塊，其中31例獲得組織學診斷，確診腺癌或其他癌細胞類型，活檢陽性率59.6%（31/52）。52例患者進行了ERCP下活檢后，進一步氣囊擴張后涂片進行細胞病理學檢查，其中有22例患者獲得陽性病理結果（找見癌細胞或重度異型細胞），陽性率42.3%（22/52）。在21例活檢陰性患者中，有3例氣囊擴張涂片獲得病理診斷，在52例患者進行活檢聯合氣囊擴張后涂片患者中，共有34例獲取了病理診斷，陽性率65.4%（34/52），提高了診斷率。見附表。

附表 活檢和涂片對肝門部膽管癌檢查結果Attached table The results of biopsy and cytology smear in hilar cholangiocarcinoma

通過活檢鉗肝門部活檢和柱狀氣囊擴張細胞涂片獲得病理陽性結果分別為59.6%（31/52）、42.3%（22/52），差異無統計學意義（χ2=3.12，P＞0.05）。而聯合膽道活檢+涂片獲取陽性病理診斷率達到65.4%（34/52），較單純氣囊擴張細胞涂片陽性率有顯著增高，差異有統計學意義（χ2=5.57，P＜0.05），與活檢鉗活檢獲取陽性診斷差異無統計學意義（χ2=0.37，P＞0.05）。

2.2 并發癥

52例患者未發生嚴重并發癥，2例并發輕度膽道感染（體溫＜38.5℃），1例一過性黑便，均內科保守治療穩定，無穿孔病例。

3 討論

肝門部膽管腫瘤多沿膽管壁潛行生長，占位效應差，早期階段超聲或CT影像學難以顯示瘤灶，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）及CT引導向下穿刺活檢亦不易準確定位和穿刺，并且肝總管和膽總管周圍結構復雜，血管伴行，穿刺容易損傷血管導致嚴重并發癥，診斷陽性率僅40.0%左右[1]。也有報道在膽道惡性梗阻性黃疸患者中采取經皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），然后沿管道插入活檢鉗活檢[2-3]，這有賴于膽道顯著擴張，才能夠行PTCD，同時此方法操作復雜，創傷較大。

隨著ERCP技術的開展，通過內鏡下細胞刷可獲取病理，但刷檢多為細胞水平，而且陽性率較低，通過刷檢膽管腫瘤診斷率僅為32.5%[4-5]。行膽管內活檢能夠獲得病理組織，可大大提高陽性診斷，而經ERCP途徑活檢難點就是將活檢鉗自十二指腸乳頭送至肝門部膽管，筆者知道行ERCP時其他器械往往可經導絲，或插入導管均較柔軟，插入膽管并不困難。但由于活檢鉗不能經由導絲，同時活檢鉗偏硬，直接插入膽管時，由于膽管的走向（活檢鉗自鉗道插入膽管需要變換超過90°以上彎角），活檢鉗頭端往往頂住對側膽管壁并沿管壁滑動，極易造成膽管損傷、甚至穿孔。所以ERCP途徑活檢主要限于十二指腸乳頭口及膽管下段為主，對于肝門部膽管病變往往是活檢困難部位。目前經膽道子母鏡系統或Spyglass系統活檢，其診斷率比較高，但由于設備昂貴且復雜，多數醫院未能配備，臨床仍多用細胞刷檢獲取細胞[6-7]。

為了提高病理診斷陽性率，筆者曾經報道通過ERCP下導絲輔助引導膽道活檢[8]，同期日本學者也有類似方法報道[9]，并聯合柱狀氣囊擴張肝門部狹窄處，在改善梗阻的同時，將氣囊表面殘留物進行涂片病理檢查，可提高病理診斷陽性率。第一步通過ERCP下導絲輔助進行膽道活檢，使用活檢鉗咬住導絲，插入導絲將活檢鉗帶到病灶處，活檢就變得相對容易。筆者選用超細內鏡使用活檢鉗，質地偏軟，易于彎曲，在留置膽管導絲的情況下，超細活檢鉗也易于通過內鏡鉗道。活檢鉗送入膽道前，在乳頭口首先將活檢鉗夾住導絲，此時推動導絲將活檢鉗帶入膽管變得容易很多，在X線透視下將活檢鉗送達病灶處，然后張開活檢鉗對狹窄處進行鉗夾活檢，有助于提高獲取活檢標本成功率，必須注意，活檢鉗與導絲活檢鉗同步推送至肝門部，該操作可能導致導絲在膽道內過長且可能穿透末端膽管引起膽瘺風險，建議進入膽管中段時略松開活檢鉗，固定導絲，活檢鉗開口仍可以沿導絲滑動。在本研究中，未有膽瘺發生。其次由于肝門部膽管占位并狹窄，筆者一般選用0.8～1.0 cm柱狀氣囊擴張狹窄處，在改善梗阻的同時，因擴張時腫瘤組織受擠壓破壞，往往有殘留腫瘤組織及血性液體附著于氣囊表面，在擴張氣囊回抽氣體后，殘留物被隱藏在塌陷的氣囊間隙，氣囊取出時要避免自活檢帽口直接取出，這有可能會造成氣囊表面殘留組織的丟失，建議連帶活檢帽一起退出。在體外重新注氣后，將這些殘留物涂抹到玻片表面，進行涂片檢查，等同于細胞刷片，但此方法不僅可以改善梗阻，也有助于獲取病理，此操作方法以往未見報道。一般情況下建議先行活檢，由于腫瘤可能腔內生長突起，活檢鉗易于抵住病變，有助于活檢，同時活檢后殘留部分破碎組織，在氣囊擴張時會黏附在氣囊表面，可提高病理檢出率。

本研究52例肝門部膽道腫瘤活檢中31例檢出癌細胞，陽性率為59.6%，較傳統活檢方法（多采取刷檢）陽性結果有明顯提高。柱狀氣囊擴張后涂片有22例獲得陽性病理結果，陽性率42.3%。活檢聯合柱狀氣囊擴張涂片應用，肝門部腫瘤陽性診斷率提高到65.4%。病程中無明顯并發癥發生，在ERCP操作的同時，聯合使用這兩種技術可有效提高病理學診斷陽性率，為下一步治療提供了有力的依據。

綜上所述，聯合應用經ERCP導絲輔助膽道活檢術和柱狀氣囊擴張涂片是安全、簡便、易于掌握的獲取病理的一種有效手段，可以有助于提高病理診斷水平，該項技術能為缺乏子母鏡/Spyglass系統的單位在肝門部膽管腫瘤的診斷中提供一個有效的手段。

[1] WEBER A, SCHMID R H, PRINZ C, et al. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(26):4131-4136.

[2] JUNG G S, HUH J D, LEE S U, et al. Bile duct: analysis of percutaneous transluminal forceps biopsy in 130 patients suspected ofhaving malignant biliary obstruction[J]. Radiology, 2002, 224(3):725-730.

[3] 韓新巍, 李永東, 馬波, 等. 對阻塞性黃疸行膽道活檢的臨床研究[J]. 中華消化雜志, 2004, 24(6): 341-343.

[3] HAN X W, LI Y D, MA B, et al. Clinical study on biliary tract biopsy in obstructive jaundice[J]. Chinese Journal of Digestion,2004, 24(6): 341-343. Chinese

[4] MOHAMMAD ALIZADEH A H, MOUSAVI M, SALEHI B, et al. Biliary brush cytology in the assessment of biliary strictures at a tertiary center in Iran[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2011, 12(10):2793-2796.

[5] NAVANEETHAN U, NJEI B, LOURDUSAMY V, et al. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliarystrictures: a systematic review and meta-analysis[J]. Gastrointest Endosc, 2015, 81(1): 168-176.

[6] SHIEH F K, LUONG-PLAYER A, KHARA H S, et al. Improved endoscopic retrograde cholangiopancreatography brush increases diagnostic yield of malignant biliary strictures[J]. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6(7): 312-317.

[7] WAKASA T, INAYAMA K, HONDA T, et al. Brushing cytology of the biliary tract: bile juice from the ERCP sheath tube provides cell-rich smear samples[J]. Acta Cytol, 2014, 58(4): 398-405.

[8] 劉軍, 陳超伍, 陳娟, 等. 經內鏡逆行胰膽管造影術導絲輔助膽道活檢技術在膽道惡性梗阻中的臨床應用[J]. 中國內鏡雜志,2016, 22(5): 57-60.

[8] LIU J, CHEN C W, CHEN J, et al. Clinical application of guidewireassisted biopsy through ERCP in treatment of biliary malignant obstruction[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(5): 57-60.Chinese

[9] YAMASHITA Y, UEDA K, KAWAJI Y, et al. The wire-grasping method as a new technique for forceps biopsy of biliary strictures:a prospective randomized controlled study of effectiveness[J]. Gut Liver, 2016, 10(4): 642-648.