經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的療效分析（附30例報告）

（寧波大學醫學院附屬鄞州醫院 消化科，浙江 寧波 315040）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種慢性不明原因的食管動力障礙性疾病，其特征在于食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛困難和食管蠕動喪失。雖然罕見，但它是目前最常見的原發性食管動力障礙性疾病，發病率約為10.8/10萬人[1]。其主要癥狀包括不同程度的吞咽困難、反流、誤吸、胸痛和體重減輕。由于AC的潛在病因不明，目前尚無根治的方法。該病的主要目標是改善吞咽困難，減少食管反流來改善臨床癥狀，提高患者生活質量。AC的主要治療方法包括藥物治療、肉毒素注射、球囊擴張、Heller肌切開術以及新興的經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）[2]。POEM由于其出色的安全性及短期有效性[3]，越來越多地成為眾多患者的治療選擇。本文就2013年3月-2017年6月行POEM治療的30例AC患者臨床資料進行回顧性分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月-2017年6月確診為AC并行POEM治療的30例病例資料。入選的所有患者根據癥狀、食管測壓、食管造影及胃鏡檢查確診為AC，排除非POEM候選者（伴有嚴重凝血障礙，末期心肺疾病，食管癌前病變或門靜脈高壓癥等）、假性失弛緩癥或既往腹腔鏡Heller肌切開術治療的患者。所有患者均簽署手術知情同意書。30例患者中，男17例，女13例，年齡24～61歲，平均（49.3±10.7）歲，平均病程（64.6±39.6）個月。所有患者均有不同程度的吞咽困難，其中9例伴有胸骨后疼痛，12例伴有食物反流，9例有明顯的體重下降。其中1例曾行賁門球囊擴張術2次，2例曾行肉毒素注射治療。

1.2 分級標準

1.2.1 Eckardt量表評分 Eckardt量表[4]評估AC的臨床癥狀，使用以下評分：①體重減輕：0分，無；1分，＜5 kg；2分，5～ 10 kg；3分，＞10 kg；②吞咽困難：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐；③胸骨后疼痛：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐；④反流：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐，總分0～12分，0級：0～1分，Ⅰ級：2～3分，Ⅱ級：4～6分，Ⅲ級：＞6分。30例患者術前Eckardt評分（5.2±1.3）分，其中Ⅰ級4例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。Eckardt評分判定療效：術后＜3分有效，術后6個月內≥4分則手術失敗。

1.2.2 AC患者食管鋇餐X線造影 本組患者食管鋇餐X線造影可發現典型的“鳥嘴征”或特殊的“乙狀結腸型”，見圖1。根據食管直徑大小，可分為3級[5]：直徑＜4.0 cm為Ⅰ級（輕度）；直徑4.0～6.0 cm為Ⅱ級（中度）；直徑＞6.0 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結腸型）則為Ⅲ級（重度）。30例患者中，輕度5例，中度21例，重度4例，重度中包括1例乙狀結腸型。

圖1 AC患者食管鋇餐X線造影Fig.1 Esophageal barium meal radiography in patients with AC

1.2.3 Chicago分級 參照Chicago分級標準[6]，可將AC分為3型，Ⅰ型表現為食管蠕動明顯減弱，食管內壓不高；Ⅱ型表現為食管蠕動消失，全食管壓力顯著升高；Ⅲ型表現為導致管腔梗阻的食管痙攣。本組30例患者食管測壓結果中，Ⅰ級4例，Ⅱ級22例，Ⅲ級4例，見圖2。

1.3 主要器械

1.3.1 食管測壓儀器 寧波邁達醫療設備有限公司：24導測壓導管、24導聯電子放大器、壓力傳感器、水箱、恒壓控制器計算機、采樣和分析軟件及打印機。

1.3.2 POEM儀器 日本Olympus公司：Olympus主機CLV-260、Olympus GIF-H 260電子胃鏡、Olympus D、206-02透明帽、Olympus NM·200U-0423注射針、Olympus KD-620LR HOOK刀、Olympus 5XK熱活檢鉗、Olympus HX-610-090鈦夾、Olympus HX-110LR釋放器、CO2泵、水泵；德國ERBE公司：ERBE海博刀、ERBE電刀工作站。

圖2 AC患者食管測壓波形圖Fig.2 Waveform of esophageal manometry in patients with AC

1.4 手術操作及方法

1.4.1 食管測壓流程 檢查前3 d禁服胃腸動力藥及鎮靜藥，檢查當日需禁食。導管頂端涂上潤滑劑，輕柔地將導管插入鼻腔。導管進入鼻咽部時，囑患者正常呼吸并做吞咽動作，將導管插至所需要的深度，使所有測壓通道進入胃腔（評判標準：囑患者深吸氣，當所有測壓通道壓力上升），設定胃腔內壓力調整為基線壓力。當壓力波基底部升高，該壓力上升點即為LES下端，記錄導管上刻度為LES長度，確定LES的位置在3～7通道里時，關閉22、23、24通道，先讓患者干咽，并記錄大約20 s左右，再進行10次5 ml水吞咽，每次間隔20 s，準確將“濕咽”標記處于吞咽起始部位。打開數據分析軟件，對相關指標進行記錄，打印報告。

1.4.2 術前準備 住院后流食，術前1 d禁食禁水，術前常規內鏡下沖洗食管，務必保證無食物殘留，預防性給予抗菌藥物。均采用氣管插管下全麻，麻醉成功之后取左側臥位。POEM具體手術步驟見圖3。

1.4.3 手術流程 ①注射及切開：先確認并記錄食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方約10.0 cm處注射靛胭脂+腎上腺素+生理鹽水混合液，并做一長約15 mm縱向黏膜切口；②建立隧道：逐漸剝離黏膜，建立黏膜下隧道至賁門下2.0～3.0 cm處；③內鏡下肌切開：在隧道口下方3.0 cm左右切開環形肌，環形肌切開3.0 cm后再行全層肌切開直至賁門下方2.0 cm處；④封閉隧道口：沖洗創面，吸盡液體，徹底止血，無出血后退出隧道，觀察賁門口松弛，內鏡通過順利，再退至食管腔隧道口，予鈦夾多枚封閉隧道口。必要時放置胃管行胃腸減壓。

圖3 POEM手術步驟Fig.3 Operation procedure of POEM

1.4.4 術后處理 術后禁食2或3 d，半臥位、心電監護2 d，應用二代或三代頭孢類藥物抗炎3 d，質子泵抑制劑抑酸治療2周（3 d靜脈滴注，11 d口服），黏膜保護劑口服2周。注意患者一般情況，呼吸、發聲情況、胸腹部體征和尿量等，觀察有無腹痛、嘔血、黑便、發熱和呼吸困難等不適情況，若無食管穿孔或皮下氣腫等并發癥，第3天開放流質飲食，2周內逐漸過渡到普食。

1.5 術后隨訪

術后1個月復查胃鏡，了解創面愈合及賁門松弛度；3個月后復查食管測壓，了解食管動力情況；術后半年電話隨診，了解患者癥狀及營養改善程度。

1.6 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

30例患者行POEM治療成功率為100.0%。POEM手術時長為38.6～72.2 min，平均（54.3±10.9）min，黏膜下隧道長度為11.5～13.0 cm，平均（12.4±0.6）cm，肌切開長度為8.0～10.0 cm，平均（9.2±0.7）cm，術后住院時間為4.0～14.0 d， 平均（6.4±3.0）d。

2.2 術后并發癥

30例AC患者中發生皮下氣腫3例，均予保守治療后自行好轉，術后皮下氣腫發生率10.0%。2例術后感胸骨后不適，于2～4 d內基本完全緩解。4例有術后發熱，最高體溫為37.5～38.4℃，其中3例均無特殊臨床癥狀，對癥及抗炎治療后1～3 d內恢復正常， 1例有咳嗽、咳痰及右側胸痛，復查胸片CT提示肺部感染，胸腔積液，應用哌拉西林他唑巴坦（國產）及甲硝唑針抗感染效果不佳，體溫仍有，遂停用改舒普深針加強抗感染治療，2 d后體溫恢復正常，咳嗽、咳痰好轉。1例患者POEM術后第12天因大量飲酒及進食較多食物后發生大量嘔血，急診胃鏡檢查提示：食管POEM術后改變，食管黏膜下巨大血腫伴出血，予輸血，禁食抑酸抗炎補液治療，食管內置管減壓，鼻胃管營養支持治療，保守治療成功，順利出院。

2.3 手術療效及隨訪

30例患者術后第3天進食流質順暢，吞咽困難癥狀較前明顯好轉。術后1個月復查胃鏡，鏡頭通過賁門不費力，黏膜愈合良好。術后3個月左右復查食管測壓，對比手術前后食管動力學指標，食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）術前為（46.7±15.8）mmHg，術后（18.2±9.5）mmHg，術后較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。食管下括約肌完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）術前（22.8±8.3）mmHg，術后（10.5±2.5）mmHg，術后較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。食管下括約肌長度（length of lower esophageal sphincter，LESL） 術 前 為（2.9±0.8）cm，術后（2.5±0.5）cm，術后較術前明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者手術前后食管上括約肌靜息壓（upper esophageal sphincter pressure，UESP）和食管上括約肌長度（upper esophageal sphincter length，UESL）相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后6個月電話隨訪，再次對患者的主觀癥狀進行Eckardt評分，所有患者評分均小于3分，均值為（1.1±0.6）分，與術前（5.2±1.3）分相比較明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），并隨訪30例患者的體重，計算體質指數（body mass index，BMI），術前全部患者BMI平均值為（19.2±1.8）kg/m2，術后平均值為（22.6±2.9）kg/m2，術后明顯升高，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 POEM 前后食管動力學指標比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

表1 POEM 前后食管動力學指標比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

時間 LESP/mmHg IRP/mmHg LESL/cm UESP/mmHg UESL/cm術前 46.7±15.8 22.8±8.3 2.9±0.8 48.6±20.1 3.3±1.2術后 18.2±9.5 10.5±2.5 2.5±0.5 43.3±21.5 3.1±1.3 t值 4.78 4.42 6.94 0.90 2.36 P值 0.001 0.002 0.000 0.394 0.050

表2 POEM前后患者Eckardt評分和BMI的比較 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

表2 POEM前后患者Eckardt評分和BMI的比較 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

時間 Eckardt評分/分 BMI/（kg/m2）術前 5.2±1.3 19.2±1.8術后 1.1± 0.6 22.6±2.9 t值 8.49 -7.80 P值 0.000 0.000

3 討論

AC的發病沒有性別偏好，患病機制被認為與遠端食管和食管下括約肌中肌間神經叢神經節細胞的功能喪失有關[7]。其治療的關鍵點在于降低LES壓力，改善吞咽困難，減少食物反流及其導致的相關并發癥。傳統治療是通過腹腔鏡Heller肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM）破壞LES來完成的，雖然療效確切，但創傷大，恢復時間長。受到自然腔內腔鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念[8]的啟發，2007年PASRICHA等[9]第一次成功地在豬模型上了實施了內鏡下肌切開術。2010年INOUE等[10]進行了世界首例臨床POEM治療AC，并報告了17例患者的首例病例：所有患者POEM術后吞咽困難評分均顯著改善，食管括約肌壓力下降。2015年INOUE等[11]發表了一項500例AC患者行POEM治療后的療效分析，1或2年的成功率為91.0%，3年的成功率為88.5%。自從POEM引入以來，這項新興的技術受到了廣大學者的關注，有研究表明，到2015年底全世界至少有5 000例實行了POEM手術，并且這個數字呈指數增長[12]。

POEM術后Eckardt評分是評估手術療效的客觀方法，研究表明POEM可以顯著降低Eckardt評分，1或2年的成功率為90.0%～100.0%[13]，本組30例患者全部成功實施POEM，過程順利，術后隨訪6～48個月，所有患者吞咽困難、胸痛和反流等癥狀均交前明顯好轉，術后Eckardt評分（1.1±0.6）分，均小于3分，表明手術有效，對比術前（5.2±1.3）分，差異有統計學意義（P＜0.05），與上述報道一致[13-14]。AC患者其中一個癥狀就是體重下降，根據BMI指數的中國參考標準，其正常范圍在18.5～23.9 kg/m2之間，本組患者術前BMI指數（19.2±1.8）kg/m2，雖在正常范圍但處于低位，術后6個月患者BMI指數（22.6±2.9）kg/m2，差異有統計學意義（P＜0.05），提示患者術后體重有所增加，營養狀況較前改善。高分辨率食管測壓是鑒別診斷特發性AC的金標準[15]，在2014年新版芝加哥分型中，AC的診斷是基于升高的中位IRP以及蠕動障礙或痙攣[16]。本組30例患者術前術后均進行了食管測壓，對比手術前后食管動力學指標，正常LESP范圍為10～30 mmHg，本組30例患者術前LESP為（46.7±15.8）mmHg，超過正常范圍，術后LESP為（18.2±9.5）mmHg，相比術前明顯降低（P＜0.05）。IRP是用于評估流出道有無梗阻，通常IRP大于15 mmHg則認為LES松弛功能障礙。本組患者術前IRP為（22.8±8.3）mmHg，對比術后（10.5±2.5）mmHg，差異具有統計學意義（P＜0.05），與趙冬瑤等[17]研究一致。對比POEM術前與術后LESL：術前 LESL（2.9±0.8）cm、術后LESL（2.5±0.5）cm；術后LESL明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。就目前筆者所查閱的文獻資料尚未發現相關報道及分析，對AC患者通過POEM手術全層切開LES，LESP下降，術后雖可出現疤痕愈合，但EGJ的高壓區必然會縮小，LESL從理論上來說也應該縮短。本組研究所有病例術后LESL均有不同程度縮短，符合理論預期，同時進一步提示POEM治療的有效性。患者手術前后UESP和UESL指標相比無明顯變化，表明POEM手術對UESP和UESL無影響。

POEM仿照了傳統的Heller肌切開術的控制性手術切口操作，但卻消除了皮膚切口及進入腹部的需要，使AC的治療走向微創的領域。雖然POEM與LHM相比侵入性小，但是醫師仍應將其視為一項較大的手術操作，并且可能發生較嚴重的并發癥，如食管穿孔、氣胸、皮下氣腫、出血、消化道瘺和感染等[18]。本組患者中發生皮下氣腫3例，均予吸氧等保守治療后好轉；皮下氣腫的發生可能與操作過程中隧道開窗過深、注氣過快、固有肌層全層切開有關，導致氣體快速彌散到縱隔、胸腔和皮下。本組有2例皮下氣腫發生時本院尚未購置CO2泵，而空氣的吸收遠不及CO2，故發生皮下氣腫的可能性會更大，建議POEM治療最好選擇由CO2泵供氣。如果發生較嚴重的氣體相關性并發癥，導致患者血氧飽和度下降，應予以緊急處理如胸腔閉式引流，局部穿刺放氣等，當然絕大多數不需要特殊處理，但仍需引起重視。4例有術后發熱，其中3例均無特殊臨床癥狀，對癥治療后3 d內恢復正常，其中1例有咳嗽咳痰及右側胸痛，查胸部CT提示肺部感染，考慮術后并發肺炎，加強抗感染治療后治愈，也提示術前清潔食管，減少食物殘留，術前預防性給予抗生素的重要性。本組1例患者POEM術后12 d發生上消化道大出血，再次入院后予輸血、禁食、抑酸、抗炎和補液治療，食管內置管減壓，鼻胃管營養支持治療后順利出院。POEM術后出血雖然較為少見，但是一旦發生，出血量大，病情兇險，常常需要再次內鏡下打開隧道口進入隧道內取出血凝塊，找到出血部位，應用熱鉗電凝止血。本例患者結合病史，考慮飲食不節制誘發手術部位食管黏膜下出血伴血腫形成，雖然血腫較大、出血量較多，但術者憑臨床經驗預估血腫對出血部位的壓迫有止血作用，故決定暫不予內鏡治療，密切觀察病情，如血色素下降明顯，再行內鏡干預治療，最后保守治療成功，患者痊愈出院，免去了再次內鏡治療的風險。并發癥中消化道瘺少見，本組患者均未發生消化道瘺。

綜上所述，POEM是治療AC的有效手段，其短期療效確切[11，13-14]，且并發癥相對少而輕微，安全性較高[3]，但長期有效率及并發癥還需更長時間隨訪。此外，Eckardt評分、BMI、LESP、IRP和LESL等對POEM的術后評估具有指導意義。

[1] SADOWSKI D C, ACKAH F, JIANG B, et al. Achalasia:incidence,prevalence and survival: a populationbased study[J].Neurogastroenterol Motil, 2010, 22(9): e256-e261.

[2] ARORA Z, THOTA P N, SANAKA M R. Achalasia: current therapeutic options[J]. Ther Adv Chronic Dis, 2017, 8(6-7): 101-108.

[3] HUNGNESS E S, JORGE J M. Per-oral esophageal myotomy: is it a safe and durable procedure for achalasia[J]. Adv Surg, 2017,51(1): 193-205.

[4] ECKARDT A J, ECKARDT V F. Treatment and surveillance strategies inachalasia: anupdate[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011, 8(6): 311-319.

[5] HENDERSON R D. Esophageal motor disorders[J]. Surg Clin North Am, 1987, 67(3): 455-474.

[6] BREDENOORD A J, FOX M, KAHRILAS P J, et al. Chicago classifcation criteria of esophageal motility disorders defned in highresolution esophageal pressure topography[J].Neurogastroenterol Motil, 2012, 24(Suppl 1): 57-65.

[7] PANDOLFINO J E, GAWRON A J. Achalasia: a systematic review[J]. JAMA, 2015, 313(18): 1841-1852.

[8] KALLOO A N, SINGH V K, JAGANNATH S B, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions inthe peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 60(1): 114-117.

[9] PASRICHA P J, HAWARI R, AHMED I, et al. Submucosal endoscopic esophageal myotomy: a novel experimental approach for the treatment ofachalasia[J]. Endoscopy, 2007, 39(9): 761-764.

[10] INOUE H, MINAMI H, KOBAYASHI Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010,42(4): 265-271.

[11] INOUE H, SATO H, IKEDA H, et al. Per-oral endoscopic myotomy: a series of 500 patients[J]. J Am Coll Surg, 2015,221(2): 256-264.

[12] ELEFTHERIADIS N, INOUE H, IKEDA H, et al. Submucosal tunnel endoscopy: peroral endoscopic myotomy and peroral endoscopic tumor resection[J]. World J Gastrointest Endosc,2016, 8(2): 86-103.

[13] TALUKDAR R, INOUE H, NAGESHWAR REDDY D. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc,2015, 29(11): 3030-3046.

[14] AKINTOYE E, KUMAR N, OBAITAN I, et al. Peroral endoscopic myotomy: a meta-analysis[J]. Endoscopy, 2016, 48(12): 1059-1068.

[15] PANDOLFINO J E, KWIATEK M A, NEALIS T, et al. Achalasia:a new clinically relevant classificationby high-resolution manometry[J]. Gastroenterology, 2008,135(5): 1526-1533.

[16] KAHRILAS P J, BREDENOORD A J, FOX M, et al. The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0[J].Neurogastroenterol Motil, 2015, 27(2): 160-174.

[17] 趙冬瑤, 孫淑珍, 王紅建. 高分辨率食管測壓在賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術效果評價中的價值[J]. 中國內鏡雜志,2017, 23(10): 47-52.

[17] ZHAO D Y, SUN S Z, WANG H J. Evaluation of high-resolution esophageal manometry in patients with peroral endoscopic myotomy [J] .China Journal of Endoscopy, 2017, 23(10): 47-52.Chinese

[18] 周平紅, 李全林, 姚禮慶. 開展經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥的要點[J]. 中華消化內鏡雜志, 2012, 29(11): 601-603.

[18] ZHOU P H, LI Q L, YAO L Q, et al. Essentials for the treatment of achalasia by oral endoscopic myotomy[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2012, 29(11): 601-603. Chinese