肺保護通氣對食管癌患者術后肺部并發癥的影響

（海南醫學院第一附屬醫院 重癥醫學科，海南 ?？?570102）

食管癌是常見的惡性腫瘤，約90.00%的食管腫瘤為食管癌，死亡率僅次于胃癌，每年全球約20萬人死于食管癌，對人類的健康和生命造成了嚴重的威脅[1]。隨著胸腹腔鏡技術的逐漸發展，近年來臨床中主要通過胸腹腔鏡食管癌根治手術對食管癌患者進行治療。但有研究指出[2-3]，術中長時間機械通氣可能會導致肺泡損傷，激活炎性細胞，釋放大量炎性因子，造成術后肺部并發癥和炎癥反應等，影響預后。肺保護通氣是以低呼氣末正壓、低氣道壓和小潮氣量（tidal volume，VT）為策略的肺部通氣，已有研究指出[4]，肺保護通氣策略能夠改善肺內分流，緩解急性肺損傷，改善氧合。本研究對肺保護通氣對食管癌患者術后肺部并發癥的影響進行了觀察，以期能為后期臨床治療提供參考?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月我院收治的98例胸腹腔鏡食管癌根治手術患者為研究對象。本研究已獲得我院倫理委員會批準。觀察組49例患者中，男36例，女13例，年齡19～89歲，平均（53.27±6.33）歲，體質指數（body mass index，BMI）（24.37±4.27）kg/m2。腫瘤部位：7例胸上段，29例胸中段，13例胸下段。TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期15例。對照組49例患者中，男32例，女17例，年齡18～88歲，平 均（52.48±7.04） 歲，BMI（23.85±5.11）kg/m2。腫瘤部位：8例胸上段，26例胸中段，15例胸下段。TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床診斷為食管癌的患者；②年齡≥18周歲的患者；③符合胸腹腔鏡食管癌根治術手術適應證的患者；④采用單腔氣管插管持續二氧化碳CO2吹入麻醉的患者；⑤自愿參加本項研究并已經簽署知情書的患者。

排除標準：①合并嚴重的免疫系統疾病的患者；②術前經放化療治療的患者；③嚴重的肝、腎、腦功能損害的患者；④中轉開腹手術的患者；⑤嚴重的精神疾病患者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫護人員治療和護理，術前常規禁飲4 h，禁食8 h，進入手術室后對各項生命體征進行常規檢測。所有患者均行靜脈全麻單腔支氣管插管，術前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 mg苯巴比妥鈉，對右側鎖骨下靜脈處進行局部麻醉并放置14Fr單腔中心靜脈導管，以便維持輸液通路及檢測中心靜脈壓，橈動脈穿刺置管對有創血壓進行檢測，穩定5 min后的心率和血壓設為基礎水平。依次進行0.05 mg/kg咪達唑侖、3μg/kg芬太尼、1.00 mg/kg丙泊酚、0.15～0.20 mg/kg順式阿曲庫銨進行麻醉誘導，誘導后進行左側單腔支氣管插管，通過顯微支氣管鏡確認導管位置，術中持續靜脈泵入瑞芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫銨維持麻醉深度。①對照組：采用傳統通氣模式，通氣參數：VT=9 ml/kg；②觀察組：采用肺保護性通氣策略，通氣參數為：VT=6 ml/kg+呼氣末正壓5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）+吸氣平臺壓（platform pressure，Pplat）≤30 cmH2O+肺復張。然后兩組患者均行胸腹腔鏡食管癌根治手術。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者氣管插管后10 min（T1）、單肺通氣1 h（T2）、手術結束時（T3）和術后24 h（T4）時刻的肺功能指標、炎癥反應、血氣分析和肺部并發癥及其相關因素。①支氣管痙攣診斷：患者通氣不暢，表現為呼吸困難、哮喘和缺氧，嚴重時可以窒息死亡?？赏ㄟ^痰嗜酸粒細胞或中性粒細胞計數評估與哮喘有關的氣道炎癥情況；②肺水腫診斷：胸部平片表現可分為兩種，間質性肺水腫：肺門陰影增寬和邊緣不清，肺野內出現網狀陰影，以中外帶和中下肺野較為顯著，部分患者出現間隔線；肺泡性肺水腫：主要表現為腺泡狀致密陰影。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）比較，采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，并對食管癌根治手術患者肺部并發癥的相關因素進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較

兩組患者T1時刻的Pplat、氣道峰壓（pressure peak，Ppeak）、氣道阻力（airway resistance，Raw）差異無統計學意義（P＞0.05），T1～T3之間對照組患者Pplat、Ppeak、Raw的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者肺功能指標比較 （±s）Table 1 Comparison of lung function indicators between the two groups （±s）

表1 兩組患者肺功能指標比較 （±s）Table 1 Comparison of lung function indicators between the two groups （±s）

Pplat/mmHg Ppeak/mmHg Raw/[cmH2O/（L·s）]T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n =49）15.29±3.44 21.39±4.96 17.86±2.57 18.32±3.15 26.49±3.66 23.17±4.78 15.46±1.91 21.22±3.44 17.31±2.89對照組（n =49）15.76±4.22 29.54±4.44 22.65±4.78 17.66±3.54 34.25±3.64 31.37±5.34 15.69±3.82 27.22±3.92 19.76±4.53 F值 5.78 8.42 8.67 P值 0.033 0.007 0.005組別

2.2 兩組患者炎癥反應比較

兩組患者T1時刻的白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、可溶性細胞間黏附分子（soluble intercellular adhesion molecule-1，Sicam-1），差異無統計學意義（P＞0.05），T1～T4之間對照組患者IL-6、IL-8和Sicam-1的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者血氣分析比較

兩組患者T1時刻的二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）差異無統計學意義（P＞0.05），T1～ T4之間對照組患者PaO2的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者肺部并發癥比較

兩組患者中均有部分患者存在多個肺部并發癥，觀察組和對照組分別有18.36%和30.61%患者合并各類肺部并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 食管癌根治手術患者肺部并發癥的相關因素分析

術前吸煙、手術時間、根治程度、臨床病理分期、淋巴管浸潤、微血管浸潤、術后輔助化療與食管癌根治手術患者肺部并發癥有密切相關性（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者炎癥反應比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory responses between the two groups （±s）

表2 兩組患者炎癥反應比較 （±s）Table 2 Comparison of inflammatory responses between the two groups （±s）

組別IL-6/（ng/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 159.33±35.47 191.36±27.49 230.47±45.35 212.57±48.32對照組（n =49） 162.45±37.45 256.35±29.45 352.56±51.45 330.55±44.64 F值 8.23 P值 0.009組別IL-8/（ng/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 18.37±2.64 21.58±2.74 24.18±4.57 21.27±4.44對照組（n =49） 17.14±3.33 29.36±3.59 35.37±4.43 35.37±5.15 F值 7.35 P值 0.017組別Sicam-1/（μg/L）T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 140.33±30.74 159.36±35.25 174.39±45.38 145.38±27.46對照組（n =49） 141.36±28.49 169.30±41.47 219.24±47.36 156.39±35.67 F值 8.53 P值 0.006

表3 兩組患者血氣分析比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis between the two groups （±s）

表3 兩組患者血氣分析比較 （±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis between the two groups （±s）

組別PaCO2/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 34.54±4.32 41.63±3.42 44.37±4.13 39.47±4.16對照組（n =49） 35.82±3.75 41.55±2.73 43.28±2.94 23.46±4.77 F值 1.74 P值 0.077組別PaO2/mmHg T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 395.34±36.39 387.37±45.94 397.36±37.84 389.71±33.47對照組（n =49） 393.43±32.49 310.47±40.37 337.56±45.29 360.30±42.45 F值 8.03 P值 0.011組別PaO2/FiO2 T1 T2 T3 T4觀察組（n =49） 33.88±5.93 41.23±8.73 44.66±2.67 39.46±3.36對照組（n =49） 36.65±6.54 41.34±2.91 43.17±2.32 31.37±3.78 F值 1.92 P值 0.064

表5 食管癌根治手術患者肺部并發癥的相關因素分析Table 5 Analysis of pulmonary complications related factons of esophageal cancer radical surgery in patients

3 討論

經胸腹腔鏡食管癌根治手術治療的食管癌患者由于肺泡萎陷、肺組織順應性降低、肺部防御機制削弱和肺水腫等病理學基礎導致肺部感染多發，嚴重的發生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）， 病 死 率 高 達10.00%～40.00%[5]。傳統的胸腹腔鏡食管癌根治手術通氣策略認為，術中應確保VT為10～15 ml/kg，通過大量潮氣量使肺組織充分膨脹，避免因潮氣量過低而造成低氧血癥、肺不張和二氧化碳潴留等[6]。肺保護通氣起源于臨床中對于ARDS患者的機械通氣治療，以VT=4～6 ml/kg為通氣策略，輔以呼氣末正壓和肺復張應用，能夠緩解手術對肺部組織造成的損傷，降低肺部或者患者全身炎癥反應，進而降低ARDS的發生率，提高患者術后生存質量[7]。本研究將肺保護通氣對食管癌患者術后肺部并發癥的影響進行了觀察，以期能為后期臨床治療提供參考。

已有研究指出[8]，VT、Pplat、Ppeak是造成肺炎反應的主要危險因素，單肺通氣時，較大的VT必然會導致Pplat和Ppeak升高，進而造成肺泡過度膨脹和萎陷，導致肺泡發生生物傷和容積傷等，對肺功能異常的患者產生嚴重影響。肺保護通氣策略的實施需要注意：①應盡量使較多的肺泡維持在一定呼氣末肺容積水平，進而減少肺萎陷傷的發生，實質上就是對呼氣末正壓的調節[9]；②確定呼氣末正壓后，為了避免吸氣末肺部容積過高，需要降低潮氣量，使吸氣末肺壓力和肺容積在一定范圍內，進而達到減低氣壓傷和容積傷的效果[10-11]。本文研究結果顯示，T1～T3之間對照組患者 Pplat、Ppeak、Raw、IL-6、IL-8、Sicam-1和PaO2的變化幅度明顯大于觀察組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者中均有部分患者存在多個肺部并發癥，觀察組和對照組分別有18.36%和30.61%患者合并各類肺部并發癥，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這一結果說明，肺保護通氣不僅能夠通過降低氣道壓力來降低術后并發癥發生率，還能夠緩解通氣對肺泡產生的刺激，抑制炎性因子的釋放，緩解因手術而導致的應激反應，進而改善患者的氧飽和度，降低肺損傷的發生率。但臨床實踐中發現，肺保護通氣可能會導致一部分肺泡塌陷而導致肺不張，影響氣體交換，因而術中聯合肺復張，在機械通氣過程中持續給予較常規平均氣道壓高的壓力，幫助之前萎陷或不張的肺泡重新張開，增加患者的功能殘氣量，進而改善肺部血流和肺部通氣情況，增大氧合，防止因潮氣量過低而造成繼發性肺不張[12]。本文研究結果顯示，術前吸煙、手術時間、根治程度、臨床病理分期、淋巴管浸潤、微血管浸潤、術后輔助化療與食管癌根治手術患者肺部并發癥有密切相關性（P＜0.05）。術前吸煙的患者肺組織受到損害，肺功能降低，導致患者術后肺部并發癥發生率高；手術時間長的患者術中肺部遭受損傷大，出血量大，創口暴露于空氣中時間長，因而患者術后肺部并發癥發生率高；患者采用姑息性切除，可能會忽略部分未檢測出的癌灶，清掃不徹底，導致術后患者復發率較高；臨床病理分期、淋巴管浸潤和微血管浸潤的患者多為中晚期食管癌患者，腫瘤具有較強的浸潤、增殖及轉移能力，手術中沒有發現顯著的轉移灶，術后多出現局部復發或遠處轉移病灶[13]。且隨著腫瘤局部進展程度的不斷加深，浸潤深度隨之增加，遠處淋巴結和區域淋巴結累及，微血管浸潤導致患者發生血行轉移，而患者遠處轉移的主要并發部位為肺部，因而術后短期內肺部并發癥發生率較高[14]。由此可見，導致食管癌患者微創手術后復發的危險因素中多數會對患者的肺部功能產生影響，影響肺部正常組織和功能，造成肺部損傷，而此時患者若進行微創手術治療食管癌，術后肺部并發癥的發生率便高。但是，給予食管癌微創手術患者肺保護通氣能夠控制氣道壓和使用較低潮氣量，允許一定范圍內存在高碳酸血癥，并聯合一定水平的呼氣末正壓對氧合和肺順應性進行改善。VT能夠有效防止肺泡過度膨脹引起的機械損傷，適宜的呼氣末正壓能夠保持肺泡處于開放狀態，并幫助已經塌陷的肺泡重新開放，改善V/Q值和氧合，降低肺不張的發生率，防止因肺泡周期性開放閉合而造成的肺損傷，當食管癌患者為肺部并發癥高?；颊邥r，應當通過肺保護通氣改善和保護其肺部功能，降低術后肺部并發癥的發生率。另外，臨床上普遍給予存在多發淋巴結轉移但未檢測到有遠處轉移的患者外科手術治療聯合新輔助放化療，通過消滅原發灶以外的遺留病灶和微小轉移灶來預防遠處轉移和局部復發，降低肺部并發癥的發生率。

綜上所述，肺保護通氣能夠緩解胸腹腔鏡食管癌根治手術中氣道阻力、壓力和炎癥反應，增大氧飽和度，應加強對高危肺部并發癥發生率患者的監控，進行針對性預防，降低術后肺部并發癥的發生率。

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