牙線牽引輔助技術在內鏡黏膜下剝離早期直腸癌及癌前病變中的應用研究

（湖北省腫瘤醫院 內鏡科，湖北 武漢 430079）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）不受病變部位及大小限制，完整切除率高，患者創傷小、恢復快，目前已成為早期結直腸癌及癌前病變安全有效的治療方法[1-3]。由于ESD技術相對困難，操作時間長，存在出血、穿孔、狹窄和術后感染等并發癥，結直腸ESD并沒有得到廣泛的推廣和應用，尤其是直腸病變，局部由直腸動脈和肛周動脈雙重供血，行ESD治療時極易發生出血，影響操作視野，延遲手術時間，增加并發癥的發生率。因此，直腸ESD治療時手術視野暴露尤為重要。本研究采用體外牙線牽引輔助直腸ESD治療，目的是為了更好地暴露病灶黏膜下層手術視野，減少術中出血，縮短手術時間，提高直腸ESD安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

ESD手術適應證參照《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》中對早期結直腸癌及癌前病變的定義[4]，選取2014年9月-2017年6月于湖北省腫瘤醫院內鏡科經腸鏡或病理活檢提示為早期直腸癌及癌前病變患者57例（均為單發），采用隨機數字表法進行分組，其中28例采用體外牙線牽引輔助ESD治療（牽引組），另外29例行常規ESD治療（常規組）。以上病例均由同一位醫師完成。患者術前告知手術風險，常規簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準。兩組患者在性別構成、平均年齡、病灶大小、病灶形態[隆起型和側向發育型（laterally spreading tumor，LST），側向發育型又分為顆粒型側向發育型腫瘤（LST-granular type，LST-G）及非顆粒型側向發育型腫瘤（LST-nongranular type，LST-NG）]方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 主要器械

ERBE ICC 200 D高頻電切裝置及APC 300氬離子凝固器；Olympus CV-260 SL具備窄帶成像（narrow band imaging，NBI）及高清放大功能主機；Olympus GIF-Q260 J型胃鏡及CF-H260AI型腸鏡；Olympus EU-ME1內鏡超聲系統；Olympus CO2氣泵；Olympus NM-4L-1注射針、KD-650U刀（Dual knife）、KD-612U刀（IT knife nano）；Olympus HX-110UR型 及HX-110QR型夾子裝置本體、Olympus HX-600-135止血夾，Olympus D-201-13404透明帽。黏膜下注射液體為腎上腺素+亞甲藍+甘油果糖混合液[5]。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 內鏡治療

1.3.1 術前準備 術前經普通腸鏡常規檢查發現直腸早癌及癌前病變病例，均需通過色素內鏡或內鏡NBI評估范圍，并結合放大內鏡進行國際結直腸內鏡分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）[6]。術前常規行血液、胸片、心電圖和腹盆腔CT等相關檢查，排除手術禁忌。術前常規服用抗血小板和/或抗凝藥物者，于術前3～5 d停藥，術后3～5 d恢復使用相關藥物。術前1天禁食，手術當天口服聚乙二醇電解質散劑2袋+2 000 ml水，至排出清水樣便。術前1分鐘山莨菪堿10 mg肌肉注射。

1.3.2 手術及方法 NBI及染色放大內鏡確定病灶范圍，黏膜下多點注射含有腎上腺素及亞甲藍的甘油果糖混合液，使病灶抬舉明顯。距病灶邊緣外側5 mm處Dual刀切開黏膜，顯露并分離黏膜下層。隨后常規組按照常規ESD操作流程完成剝離，牽引組退出內鏡，于活檢孔道置入夾子主體，體外打開鈦夾，將牙線系于鈦夾一側夾閉根部，回拉鈦夾至透明帽中，再次進鏡至病灶處將帶線鈦夾固定于切開后病灶邊緣，體外給予牙線適當牽引力，使病灶邊緣翻起，充分顯露黏膜下層。兩組在剝離過程中遇細小血管以切開刀直接電凝止血，較粗血管以電止血鉗凝閉。病灶完整剝離后，仔細檢查創面，電凝夾閉顯露血管。術后創面噴灑血凝酶及生物止血凝膠保護創面，必要時可用鈦夾或尼龍繩關閉創面。術畢退鏡時盡量將腸腔殘留糞水及氣體抽吸干凈，對于較大病灶置入肛管予以排氣減壓[7]。低位直腸腫瘤內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）術后復發行牙線牽引輔助ESD操作過程見圖1。

圖1 低位直腸腫瘤EMR術后復發行牙線牽引輔助ESD操作過程Fig.1 The procedure of dental floss traction assisted technique in ESD for postoperativ recurrence of low rectal tumor after EMR

1.3.3 標本處理及評估 術后標本固定于平板上，測量標本大小后送病理檢查。按照維也納分型標準進行組織學分型，包括部位、大小、大體形態、組織學類型、浸潤深度、水平和垂直切緣是否殘余腫瘤組織，是否有血管及淋巴管受累等。

1.3.4 術后處理及隨訪 術后行禁食、止血、補液和預防性抗感染等治療，觀察有無腹痛、便血和皮下氣腫等癥狀，并根據患者情況開放飲食，術后一周內盡量保持大便稀軟。術后按期隨訪，復查腸鏡、CT及胸片等，觀察病變部位是否愈合，有無腫瘤殘留或復發，有無腸腔狹窄，有無淋巴結及遠處臟器轉移。

1.4 主要研究指標

病灶形態：根據巴黎分型及內鏡下病變形態，分為隆起型和LST，LST又分為LST-G及LST-NG。完整切除：指病灶一次性完整大塊切除。完全切除（R0切除）：指病灶整塊切除標本側切緣和垂直切緣2 mm內無癌細胞累及，反之則是不完全切除。根據術后病理結果，將病變病理類型分為低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變及癌變。手術時間：從黏膜下注射開始到病灶切除完成的時間，牽引組包括制作完成牽引線的時間。黏膜下補充注射量、黏膜下補充注射次數指病灶環周切開后剝離時的注射量及注射次數。術中明顯出血：指ESD術中應用止血鉗電凝止血失敗，需要使用止血夾夾閉的出血。遲發性出血[8-9]：指ESD術后12 h～14 d發生的腸道出血，并滿足以下3項條件之2項：①便血及頭昏；②血紅蛋白丟失＞2 g/dL；③血壓下降＞20 mmHg。穿孔：術中全層穿透，可見腸外臟器，術后出現腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，X線或CT等影像學檢查提示膈下游離氣體等征象。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0版軟件處理數據。計量資料數據符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較行t檢驗；計數資料采取例數、百分比或率進行描述，兩組間比較行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組共57處病灶均成功完成ESD切除，常規組有2例（6.9%，2/29）術后病理提示病灶局部為中、高分化腺癌，黏膜下浸潤深度均＜1 000μm，脈管、水平及垂直切緣均為陰性，均未達到追加外科手術標準而選擇密切隨訪。所有57例患者術后隨訪至截稿時（最短為5個月），未見明顯復發。牽引組完整切除28例，R0切除28例，常規組完整切除29例，R0切除29例，兩組患者在病灶完整切除率、R0切除率及病理分型差異均無統計學意義（P＞0.05）。平均手術時間牽引組（55.11±10.44）min，常規組（74.72±14.47）min，術中黏膜下補充注射量牽引組（5.80±1.80）ml，常規組（10.00±5.70）ml，術中黏膜下補充注射次數牽引組（1.10±0.90）次，常規組（1.70±0.90）次，以上指標牽引組均明顯少于常規組。兩組患者在平均手術時間（P=0.000）、黏膜下補充注射量（P=0.001）、黏膜下補充注射次數（P=0.022）差異均有統計學意義。見表2。

2.2 兩組并發癥情況比較

牽引組均未發生術中明顯出血、術后遲發性出血及穿孔，常規組2例（6.9%）術中發生止血鉗電凝無法控制出血，止血夾夾閉后出血停止，1例（3.4%，1/29）于術后23 h大量便血，通過內鏡下電凝及鈦夾夾閉成功止血，2例（6.9%，2/29）術中穿孔，鈦夾閉合后愈合良好。兩組患者在術中明顯出血發生率、術后遲發性出血發生率及穿孔發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組手術相關指標比較Table 2 Comparison of operation related index between the two groups

2.3 牽引組術后情況

牽引組術后3個月復查創面疤痕愈合良好，見圖2。隨訪期間兩組病例均無復發。

表3 兩組并發癥比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

圖2 術后3個月復查Fig.2 Reexamination of 3 months after operation

3 討論

ESD最初應用于上消化道腫瘤的治療，其整體切除率和R0切除率高，并發癥較少，已被臨床廣泛接受[10-11]，而屬于下消化道的直腸由于腸壁菲薄，操作空間較小，ESD操作難度較大[12]，術中出血及穿孔等嚴重并發癥高于食管、胃，因而未能廣泛開展。ESD三個基本步驟為：①黏膜下注射；②病灶周圍黏膜環周切開；③病灶黏膜下層組織剝離。充分的黏膜下注射能使病灶抬舉明顯，保證病灶周邊環形切開安全有效，利于鏡頭前端透明帽推開表面病灶進入黏膜下層，形成有效手術空間。由此可見，有效的黏膜下層注射及內鏡透明帽進入黏膜下層ESD操作空間建立的基礎，其作用相當于外科手術中的“第二只手”[13]。

實際工作中發現，直腸ESD治療時常規黏膜下注射難以獲取良好的操作空間，增加直腸ESD操作難度及并發癥的發生。直腸黏膜下層組織相對稀疏，行黏膜下注射后抬舉空間有限，透明帽不易進入黏膜下層獲得清晰的手術切面，此時盲目剝離難以提前凝閉血管，導致較多術中出血，反復電凝止血不僅耗時長、效果差，還將加大穿孔風險。另外，因直腸血管網豐富，現有黏膜下注射材料維持時間較短，常需反復多次注射，使手術時間延長，也將增加出血及穿孔的危險[14]。因此，對直腸病灶施加適當的牽引力，充分暴露病灶黏膜下層，使病灶黏膜層與固有肌層之間有良好、穩定的操作空間，是直腸ESD成功完成并減少各種并發癥的關鍵。

近些年來，為了解決ESD操作中“第二只手”問題，各種內鏡輔助牽引技術應運而生。JEON等[15]于2009年首先報道胃早癌病變中使用線牽引輔助ESD技術可縮短手術時間，其后多位學者報道通過線牽引輔助技術用于食管或胃ESD治療，取得滿意效果[16-18]，也有研究指出各種牽引輔助技術最實用、最安全的是止血夾輔助的線牽引技術[19]。本院自2014年9月-2017年6月治療直腸早癌及癌前病變57例，其中采用經肛牙線牽引輔助ESD治療28例，牽引組手術時間明顯少于常規組，兩組比較差異有統計學意義，這與YAMASAKI等[20]研究結果一致。牙線牽引輔助直腸ESD操作中，由于牽引力能很好的將切緣上方黏膜翻開，少量黏膜下注射甚至不行注射，黏膜下層組織結構即可明顯暴露，術者在直視下能夠快速有效的進行剝離，并能夠輕松做到預防性凝閉血管，術中即使損傷血管，也能迅速找到出血點進行電凝止血。注射少，切割快，出血少，是牽引組手術時間縮短的原因。本研究結果表明，牽引組黏膜下補充注射量及注射次數均小于常規組，組間差異有統計學意義。盡管本研究中在出血及穿孔等并發癥發生率方面，牽引組與常規組相比差異無統計學意義，但是在實際操作中筆者體會牽引組由于可以預防性凝閉血管，術中出血明顯少于常規組；另外，由于牽引組黏膜下層與固有肌層分界明顯，切割層面清楚，可避免誤傷固有肌層，穿孔發生率少于常規組。出現以上結果可能與本研究樣本量較少有關。

早期結直腸癌及癌前病變ESD術絕對適應證為結直腸腺瘤、黏膜內癌，而向黏膜下層輕度浸潤的SM1期癌為內鏡下治療的相對適應證[4]。YAMADA等[2]研究認為對于早期結直腸癌及癌前病變行ESD術切除，有較好的長期療效。為保障ESD術良好療效，必須對病灶完整切除，且要達到R0切除。在本研究中，牽引組與常規組在完整切除率及R0切除率方面差異無統計學意義，表明牙線牽引組同樣有較好的治療效果。

FUCCIO等[6]認為ESD術風險較高，具有較大挑戰性，特別是結直腸部位的ESD術。YAMASAKI等[21]研究指出采用良好的牽引技術能顯著提高結直腸ESD安全性。本研究結果提示牙線牽引輔助技術可充分暴露黏膜下層，ESD在直視下完成，有利于減少術中及術后并發癥，使直腸ESD更加安全。在實際操作中對于牙線牽引輔助直腸ESD尚有以下幾點體會：①牽引線選擇牙線較棉線及絲線更為合適，牙線韌性較好，固定于夾臂不易松脫，且其切面為扁平狀，減少對肛門的摩擦及切割傷害；②直腸ESD時直腸低位病灶口側常需倒鏡剝離，對于操作要求較高，線牽引輔助ESD病灶周邊環形切開后，無需倒鏡，可直接經病灶肛側切至口側，降低操作難度；③某些位置牙線與剝離方向一致，直接牽引病灶翻卷不明顯，黏膜下層暴露不佳，此時可用鈦夾將牙線固定于病灶對側黏膜，形成滑輪組后改變牽引方向，達到牽拉目的；④對于較大病灶，單根牙線牽引效果不佳，可使用多根牙線固定于病灶相應部位同時牽引，利于暴露操作空間，尚可避免單根牙線牽引用力集中致病灶組織拉脫風險；⑤KIM等[22]報道重度纖維化是結直腸ESD術穿孔的獨立危險因素，YOUK等[23]研究發現黏膜下層重度纖維化是導致結直腸ESD術后并發癥的唯一相關因素，其直接原因就是纖維化的黏膜下層暴露差，不能在直視下剝離，而牙線牽引輔助ESD治療對黏膜下纖維化病灶有獨特優勢，本研究中牽引組有4例病灶為EMR術后復發，黏膜下重度纖維化，均能做到快速、完整切除，且無嚴重并發癥發生。

綜上所述，牙線牽引輔助技術能顯著縮短直腸ESD操作時間，減少術中補充注射量及次數，防止出血及穿孔等并發癥，并能確保良好的治療效果。筆者認為這種方法簡單安全，成本低廉，容易獲取及實施，是直腸ESD較為可靠的輔助牽引方法，有利于直腸ESD普及，值得推廣。

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