75歲以上高齡患者非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期事件對(duì)生存率的影響

張國(guó)棟，陳彧，范桄溥，高卿，董穗欣，劉剛，陳生龍 ,孫文強(qiáng)

冠狀動(dòng)脈（冠脈）疾病（CAD）的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，由于診斷技術(shù)的提高，診斷為 CAD并且需要外科干預(yù)的患者在增加[1，2]。高齡患者除器官儲(chǔ)備功能較低，有較多合并癥外，冠脈多為復(fù)雜病變，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)困難[3，4]。但由于外科手術(shù)、麻醉和重癥監(jiān)護(hù)等技術(shù)水平的提高減少了院內(nèi)死亡率，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）已成為治療高齡CAD患者的安全有效的方法[1，5-7]。非體外循環(huán)由于在降低相關(guān)并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)突出，美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了目前全球最大的一組體外循環(huán)CABG與非體外循環(huán)CABG（OPCAB）對(duì)比的注冊(cè)登記研究，結(jié)果表明，OPCAB的術(shù)后死亡、腦卒中、急性腎功能不全、其他重大并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間均較低，并且高危組患者獲益更明顯[8，9]。本研究目的為分析＞75歲高齡患者行OPCAB的生存情況及圍術(shù)期事件對(duì)生存率的影響。

1 資料與方法

一般資料：選取北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟外科2001-01至2012-12收治的、年齡＞75歲行單純OPCAB患者233例，男性173例（74.25%）；平均年齡（77.1±2.3）歲，體重指數(shù)（24.2±3.1）kg/m2。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純 OPCAB；（2）初次手術(shù)；（3）年齡 ＞75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）計(jì)劃或術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)下手術(shù)；（2）急診搶救手術(shù)。

手術(shù)方法：常規(guī)氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。胸部正中切口，鋸開(kāi)胸骨，打開(kāi)心包顯露心臟，肝素1 mg/kg行全身肝素化，使用胸骨牽開(kāi)器和局部心肌固定器固定靶血管，切開(kāi)冠脈，使用冠脈內(nèi)分流栓創(chuàng)造吻合部位的無(wú)血手術(shù)野，保證吻合期間的遠(yuǎn)端血流灌注。根據(jù)患者血管條件采用胸廓內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈等作為血管移植物。

研究終點(diǎn)與相關(guān)定義：（1）研究終點(diǎn)為死亡；（2）終點(diǎn)事件：為圍術(shù)期死亡及隨訪期全因死亡。（3）相關(guān)定義：急診手術(shù)：即入院24 h內(nèi)行的擇期手術(shù)；急診搶救手術(shù)：即因循環(huán)不穩(wěn)定、惡性心律失常等而被迫行的搶救性手術(shù)；術(shù)后腦卒中：術(shù)后發(fā)生的急性起病，迅速出現(xiàn)并持續(xù)24 h以上的局限性或彌漫性腦功能缺失征象并結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）確診的腦血管事件；術(shù)后惡性心律失常：是指短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，需要緊急處理的心律失常，包括惡性室性心律失常（惡性室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）。

分組：研究影響圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素時(shí)按圍手術(shù)期是否發(fā)生死亡分為兩組，圍術(shù)期死亡組（n=15）和生存組（n=218）。研究影響長(zhǎng)期生存的危險(xiǎn)因素時(shí)將生存組218例患者，根據(jù)隨訪時(shí)是否發(fā)生死亡分為隨訪死亡者（n=97）和隨訪生存者（n=121）。

隨訪方法：出院后1個(gè)月、半年、1年時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪通過(guò)門(mén)診復(fù)查、電話隨訪、信函等方式進(jìn)行，將死亡作為終點(diǎn)事件，包括心臟相關(guān)死亡和非心原性死亡。以失訪、目前仍然生存為截尾數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。計(jì)量資料的組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。將性別（男）、高血壓病、糖尿病、既往腦梗死、術(shù)前肌酐＞133 μmol/L、術(shù)前心律失常（主要包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、三度房室阻滯及起搏心律）、慢性阻塞性肺疾病、周圍血管疾病、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、既往心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%、左主干病變、急診手術(shù)（入院24 h內(nèi)手術(shù)）、術(shù)后心房顫動(dòng)、術(shù)后惡性室性心律失常（心室纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速）、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間等納入二元Logistic回歸分析，篩選影響圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。在選取上述十七項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上（既往腦梗死除外）， 補(bǔ)充二次開(kāi)胸、再次氣管插管及血管切開(kāi)兩項(xiàng)指標(biāo)，作為可能影響遠(yuǎn)期生存率的因素進(jìn)行單因素回歸分析，將P＜0.05的變量進(jìn)一步進(jìn)行多因素Cox回歸分析尋找影響中、遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前基線資料比較（表1）：圍術(shù)期死亡組較生存組在術(shù)前心律失常發(fā)生率較高，三支病變患者比例較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。其他基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患者手術(shù)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較：233例患者急診手術(shù)32例（13.73%）；圍手術(shù)期死亡15例（6.44%），其中6例因呼吸機(jī)相關(guān)感染進(jìn)而引發(fā)多臟器衰竭。圍術(shù)期死亡組較生存組術(shù)中、術(shù)后IABP使用率較高；呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間更長(zhǎng)；術(shù)后二次開(kāi)胸、術(shù)后再次氣管插管或氣管切開(kāi)、術(shù)后連續(xù)靜脈血液濾過(guò)應(yīng)用率、急性心臟事件、腦卒中的發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.01～0.05， 表 2）。

＞75歲的高齡患者行OPCAB圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果（表3）：為進(jìn)一步分析影響圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前心律失常、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IABP輔助、ICU停留時(shí)間、再次氣管插管及氣管切開(kāi)、二次開(kāi)胸、術(shù)后腦卒中（比值比分別為6.767、1.004、4.292、19.455、1.500、30.000、26.750和5.889）是影響圍手術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)前基線資料比較[例（%）]

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

表3 ＞75歲的高齡患者行OPCAB圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果

隨訪結(jié)果：截至2017-05-01，存活組218例患者術(shù)后順利出院，隨訪時(shí)間1～182個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（92.84±45.52）個(gè)月。近期隨訪（出院1個(gè)月內(nèi)）心絞痛消失率100%。截至末次隨訪時(shí)，生存121例（55.50%），死亡97例（44.50%）。隨訪存活者121例1、3、5、8、10年的生存率分別為90.99%、87.55%、85.31%、68.93%，56.70%（圖1）。

圖1 ＞75歲患者行單純非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的生存曲線

生存組患者圍術(shù)期隨訪資料的比較（表4）：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果表明，隨訪死亡者與隨訪生存者比較，男性患者的比例較高，高血壓病的患者比例較低，術(shù)前心律失常和再次氣管插管或氣管切開(kāi)的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

＞75歲的高齡患者OPCAB術(shù)后遠(yuǎn)期生存的多因素Cox回歸分析結(jié)果（表5）：為進(jìn)一步明確影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將單因素分析得出的影響遠(yuǎn)期生存的危險(xiǎn)因素納入多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，再次氣管插管或氣管切開(kāi)（HR =4.387， 95% CI：1.876～10.259 ，P＜0.01）是影響遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 218例生存組患者圍術(shù)期隨訪資料的比較[例（%）]

表5 ＞75歲的高齡患者OPCAB術(shù)后遠(yuǎn)期生存的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

OPCAB由于避免了體外循環(huán)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)，縮短了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，近些年備受青睞，研究表明高齡患者行OPCAB的近期效果滿意[10，11]。本中心體會(huì)是所有常規(guī)體外循環(huán)下完成的單純CABG 都可以嘗試在非體外循環(huán)下完成。特別對(duì)于體外循環(huán)有顧慮的高危患者， 已證實(shí)可以降低其手術(shù)死亡率、縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間， 更加充分地體現(xiàn)出這一術(shù)式的優(yōu)勢(shì)[12]。本研究＞75歲的高齡患者中三支病變患者有213例（91.4%），左主干病變77例（33.1%），三支病變合并左主干有68例（29.2%），行OPCAB圍術(shù)期死亡率為6.44%，與文獻(xiàn)報(bào)道的3.0%～7.4%一致[13]，但遠(yuǎn)高于本中心所有行OPCAB患者的圍術(shù)期死亡率1.57%（χ2=26.357，P＜0.01）[14]，這與高齡患者病變嚴(yán)重、器官儲(chǔ)備低下、術(shù)前合并癥多有關(guān)[7]。總體來(lái)說(shuō)，高齡患者行OPCAB，在早期死亡率及并發(fā)癥方面效果較滿意。

圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素分析結(jié)果表明，術(shù)前心律失常（包括房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、三度房室阻滯及起搏心律）、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IABP輔助、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、再次氣管插管或氣管切開(kāi)、二次開(kāi)胸、術(shù)后腦卒中是圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素。這與Piatek等[15]研究結(jié)果一致。高齡患者心功能儲(chǔ)備較年輕患者差，左心功能不全比例較高，盡管術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用IABP輔助可以解決術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定以及改善術(shù)后心功能不全的問(wèn)題，且在部分患者中效果顯著。但本研究結(jié)果提示術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IABP輔助發(fā)生圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)性增加，分別增加4.292、19.455倍。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用IABP提示患者術(shù)前心功能差；術(shù)后應(yīng)用IABP輔助則反映患者術(shù)后心功能恢復(fù)不好，再血管化治療效果差，兩者均反映患者心功能儲(chǔ)備較差，而心功能不全本身就是行OPCAB圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素[16]。本研究結(jié)果提示術(shù)前應(yīng)用IABP輔助不是圍術(shù)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與既往研究結(jié)果一致，對(duì)于心功能較差的患者術(shù)前應(yīng)用IABP輔助的患者，一方面能有效改善心肌供血，進(jìn)而改善患者心功能以提高對(duì)手術(shù)的耐受程度，從而降低圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可以改善患者心功能，可預(yù)防麻醉誘導(dǎo)等所致的低血壓誘發(fā)的圍術(shù)期心肌梗死等[17-19]。ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、再次氣管插管或氣管切開(kāi)是圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，尤其是再次氣管插管或氣管切開(kāi)，OR值為30.000，院內(nèi)死亡15例中其中6例因呼吸機(jī)相關(guān)感染進(jìn)而多臟器衰竭，與Bainbridge等[20]的研究結(jié)果一致。高齡患者由于肺功能儲(chǔ)備、機(jī)體抗感染免疫力、術(shù)后咳痰較年輕人明顯降低，肺部感染并發(fā)癥更高，發(fā)生呼吸相關(guān)并發(fā)癥幾率更高，因而包括呼吸管理在內(nèi)的術(shù)后ICU管理尤為重要，條件允許下適時(shí)脫機(jī)，鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳痰并及時(shí)轉(zhuǎn)出ICU有利于減少圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但要避免勉強(qiáng)脫機(jī)，以免造成再次氣管插管。有研究顯示，二次開(kāi)胸對(duì)于圍術(shù)期死亡的OR值為26.750，9例患者行二次開(kāi)胸其中6例因引流較多，3例因急性心臟事件再次行CABG，因高齡患者器官儲(chǔ)備功能較年輕患者低，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷打擊敏感，二次開(kāi)胸對(duì)于高齡患者影響較大，增加ICU、呼吸機(jī)輔助時(shí)間等，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，進(jìn)而增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。術(shù)中嚴(yán)密止血顯得尤為重要，是避免因止血不確切而致二次開(kāi)胸的主要預(yù)防措施。術(shù)后腦卒中是CABG后較嚴(yán)重的并發(fā)癥， 與患者年齡、升主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈有無(wú)粥樣硬化和手術(shù)方式等密切相關(guān)。有報(bào)道60歲以上伴重度升主動(dòng)脈粥樣硬化患者，體外循環(huán)下行CABG， 術(shù)后腦卒中發(fā)生率高達(dá)10 .5 %，雖然OPCAB避免了鉗夾主動(dòng)脈明顯降低了術(shù)后腦卒中的發(fā)生率，本研究術(shù)后腦卒中9例（3.86%），術(shù)后腦卒中對(duì)于圍術(shù)期死亡的OR值為5.889，提示術(shù)后腦卒中仍是高齡患者行OPCAB圍術(shù)期死亡的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起我們足夠重視[6]。

本研究的長(zhǎng)期生存率滿意，1、3、5、8、10年的生存率分別為90.99%、87.55%、85.31%、68.93%，56.70%，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。[7,21,22]。進(jìn)一步的單因素以及多因素分析表明再次氣管插管或氣管切開(kāi)（HR=4.387，P＜0.010）是影響高齡患者遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。再次氣管插管或氣管切開(kāi)既是影響圍術(shù)期死亡也是影響患者長(zhǎng)期生存的危險(xiǎn)因素。

本研究是單中心研究，非對(duì)照研究。本研究的研究終點(diǎn)為死亡，未對(duì)死亡原因進(jìn)行分類。此外，單純生存率不能良好地反映手術(shù)遠(yuǎn)期效果。可反映術(shù)后生存狀態(tài)的主要心腦血管不良事件、再血管化事件、生存質(zhì)量等指標(biāo)，本研究并未能包括在內(nèi)。術(shù)后隨訪研究一直是國(guó)內(nèi)臨床研究的不足，由于社區(qū)醫(yī)療和隨訪體系的不完善，且我中心的患者來(lái)自全國(guó)各地，術(shù)后隨訪的聯(lián)絡(luò)難度較大有關(guān)。因此，獲得更為詳盡的術(shù)后指標(biāo)存在一定難度。

綜上所述，高齡患者行OPCAB可以獲得良好的治療效果及遠(yuǎn)期生存。術(shù)前心律失常、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IABP輔助、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、再次氣管插管或氣管切開(kāi)、二次開(kāi)胸、術(shù)后腦卒中是高齡患者行OPCAB圍手術(shù)期死亡的預(yù)測(cè)因素。再次氣管插管或氣管切開(kāi)是影響高齡患者行OPCAB術(shù)后中遠(yuǎn)期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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