擴大心肌切除術對消除肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣反流的效果分析

唐亞捷，宋云虎，鄧隆，段福建，劉赟，然鋆，高歌，李源，李琦

左心室流出道梗阻（LVOTO）和二尖瓣反流是肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的兩個重要病理生理特點。消除LVOTO和二尖瓣反流是外科手術治療HOCM的主要目的。雖然全球大型心臟中心的隨訪結果顯示外科心肌切除可為HOCM患者帶來良好預后，且指南也將其推薦為治療HOCM的首選方法[1]，但各大中心對二尖瓣同期處理的指征、方法及比例差異較大。本文旨在通過分析單一術者480例擴大心肌切除術的手術方法和患者術后左心室流出道（LVOT）及二尖瓣反流的改善情況，探討HOCM二尖瓣反流的處理策略。

1 資料與方法

研究對象：入選2002-11至2017-07本中心由單一術者完成擴大心肌切除術的480例HOCM患者。本研究遵循赫爾辛基原則并獲得中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會批準。

術前評估：結合超聲心動圖、心臟磁共振成像仔細評估分析：（1）室間隔肥厚程度、LVOT梗阻部位及范圍；（2）二尖瓣前向運動（SAM）是否明顯；（3）二尖瓣是否存在器質性病變（瓣葉脫垂、腱索斷裂、瓣葉穿孔、贅生物、鈣化等）。

手術指征：（1） 超聲心動圖診斷HOCM，靜息或運動激發狀態下LVOT峰值壓差≥50 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）藥物治療仍不能緩解癥狀；（3） 除外其他手術禁忌證。

手術方法：全麻后放置經食管超聲心動圖（TEE），術者與超聲科醫生共同評估室間隔形態、SAM現象、二尖瓣反流程度及原因，進一步明確手術方案。正中開胸，經主動脈及右心房插管（術前明確或懷疑有二尖瓣器質性病變的患者行上下腔靜脈插管）建立體外循環。降溫至32℃左右，經主動脈根部灌注心臟停跳液。于竇管交界上方6～8 mm切開升主動脈約2/3周徑，切口右側達無冠竇中點（圖1A）。用兩根金屬片拉鉤伸入左心室拉開主動脈切口、幫助顯露主動脈瓣下結構。擴大心肌切除：開始心肌切除術前，首先探查并離斷二尖瓣裝置與室間隔之間較明顯的異常連接。室間隔心肌切除通常自右冠瓣中點下方（距主動脈瓣環2～3 mm）并向左旁開膜部間隔3～5 mm開始切開室間隔左心室面，并沿后乳頭肌對應的后間隔向心尖延伸（右邊界）；在主動脈瓣下2～3 mm沿著主動脈瓣環向左延伸至二尖瓣前交界（上邊界）；左側沿著前乳頭肌對應的前間隔向下延伸至乳頭肌根部。切除厚度約為室間隔厚度的40%～50%。切除過程中注意保持切下心肌的完整性，以便幫助牽引顯露室間隔和向心尖擴大延伸切除范圍（圖1B）。向下切除的范圍參考術前患者左心室長軸上可見的肥厚遠端距主動脈瓣環的距離而定，對肥厚或梗阻距離較長的患者，則向下切除至乳頭肌根部甚至達到心尖[2]（圖2～3）。對于部分合并心尖室壁瘤的患者，除了經主動脈切除主動脈瓣下區域的肥厚室間隔外，經心尖處理室壁瘤的同時將部分靠近心尖的肥厚室間隔一并切除。松解、修剪乳頭肌：切除肥厚室間隔組織的同時，將乳頭肌與室間隔之間的肌小梁離斷或切除，使乳頭肌處于充分游離的狀態。乳頭肌異常肥大造成左心室中部梗阻（MVO）時可適當削薄前乳頭肌（削薄的厚度在乳頭肌直徑的1/4以內，以避免傷及為乳頭肌供血的冠狀動脈）。對術前發現并在術中確認二尖瓣存在器質性病變的患者，術中同期行二尖瓣處理（二尖瓣成形或二尖瓣置換）；術中探查后確定無二尖瓣器質性病變的患者，則不做二尖瓣處理。心臟復跳后若二尖瓣反流達中量，則考慮二次阻斷下再次擴大切除肥厚室間隔或探查/處理二尖瓣。

圖1 手術切除示意圖

圖2 手術切除范圍及乳頭肌修松解示意圖

圖3 不同形態學特點的肥厚室間隔切除標本大小與形狀

隨訪方法：患者的超聲心動圖結果以最近一次隨訪結果為標準（術后3個月以上），心功能分級以最近一次門診復診或電話隨訪的評估結果為參考。

統計學方法：以SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比進行描述性分析，計量資料采用均數±標準差描述，若不符合正態分布則采用中位數（P25，P75） 進行描述；正態分布的計量資料組內比較采用配對t檢驗。單因素分析：分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；方差不齊或不符合正態分布的連續變量采用秩合檢驗。具有一定顯著性的變量（P＜0.1）則納入二元Logistic回歸模型進行顯著性分析。

2 結果

2.1 入選的480例患者的基線資料（表1）

480例患者經術前影像學評估及術中探查后，明確22例（4.6%）合并二尖瓣器質性病變，7例（1.5%）無SAM現象（單純中部梗阻），其余451例（93.9%）合并不同程度的SAM現象并存在二尖瓣反流。

表1 480例患者的基線資料[例(%)]

2.2 圍術期結果

480例患者中298例（62.1%）接受了單純擴大心肌切除術，其余182例（37.9%）均同期合并其他心臟手術，包括：22例次（4.6%）二尖瓣處理（二尖瓣成形9例，二尖瓣置換13例），139例次（29.0%）冠狀動脈旁路移植術，4例次（0.8%）室壁瘤切除或折疊，12例次（2.5%）主動脈瓣置換，17例次心房顫動射頻消融術（3.5%），17例次（3.5%）其他手術（如動脈導管結扎、房間隔缺損修補、左心房粘液瘤切除等）。

22例合并二尖瓣手術的患者均因合并存在二尖瓣器質性病變而在擴大心肌切除手術的同期行二尖瓣成形或置換，其中14例（63.6%）術前經影像學評估發現二尖瓣器質性病變，為計劃內二尖瓣手術；4例（18.2%）為術中探查發現；4例（18.2%）復跳后因二尖瓣反流≥中量行二次阻斷并探查后明確有器質性二尖瓣病變（1例患者為單純中部梗阻，術前無SAM現象，另3例患者術前可見SAM現象） （圖4）。22例患者出院前二尖瓣均無反流，其中術前二尖瓣反流≥中量的19例（86.4%）患者明顯改善（P＜0.001），LVOT壓差顯著降低[術前88.0 mmHg（71.0，106.0）vs 術后 10.0 mmHg（7.0，14.0），（P＜0.001）]。

圖4 480例患者二尖瓣評估及處理過程

458例未行二尖瓣處理的患者平均體外循環時間與阻斷時間分別為（83.9±27.3）min、（55.1±18.2）min。出院前超聲心動圖結果示：室間隔厚度及LVOT壓差均較術前顯著改善（表2）；SAM現象的比例由術前的451例（98.5%）降至出院前19例（4.1%）（P＜0.001）；出院前456例（99.6%）患者為二尖瓣少量及以下反流，2例（0.4%）仍存在中量反流。

480例患者圍術期主要并發癥包括：死亡1例（0.2%）（術后第5天死于感染性休克）；13例（2.7%）因術后出現完全房室阻滯或難以糾正的心動過緩而行永久起搏器植入；3例（0.6%）經TEE明確醫源性室間隔穿孔，術中修補后均順利出院。

表2 458例未行二尖瓣葉處理的患者術后超聲心動圖及心功能改善情況[例(%)]

2.3 458例未行二尖瓣處理的患者隨訪結果

未行二尖瓣處理的458例患者中，453例患者完成隨訪，隨訪率98.9%（圍術期死亡1例，失訪4例）。超聲心動圖隨訪中位時間為6.0個月（3.0，12.0）（3～129個月）：術后≥12個月、6～12個月、3～6個月有明確超聲心動圖隨訪結果的患者分別為146例（32.2%）、126例（27.8%）、181例（40%）；門診及電話隨訪的中位時間為28.0個月（6.0，38.5）（3～175個月）。

453例患者的LVOT壓差、左心房內徑、左心室舒張末期內徑及NYHA心功能分級均較術前明顯改善；合并不同程度SAM現象的患者42例（9.3%），較出院前19例（4.1%）有所升高（P=0.002）；二尖瓣反流≥中量的患者14例（3.1%），雖然相比出院前的2例（0.4%）有所升高（P=0.002），但與術前297例（64.8%）相比顯著下降（P＜0.001）（表 2）。

14例二尖瓣反流≥中量的患者超聲心動圖隨訪中位時間為6.5個月（3，22.3）（3～56個月）。除1例（7.1%）患者術后二尖瓣反流量逐年增加外，其余患者二尖瓣中量返流均于術后早期發現：出院前發現2例（14.3%），術后第1個月發現7例（50.0%），術后第3個月發現4例（28.6%）。超聲心動圖結果示，14例患者二尖瓣反流量增加原因如下：4例（28.6%）存在SAM及殘余LVOT梗阻（LVOT壓差≥30 mmHg）；4例（28.6%）存在不同程度的SAM但無殘余梗阻；1例（7.1%）左心室壁均勻變薄、左心室擴大，二尖瓣大量反流；其余5例（35.7%）二尖瓣反流原因不明確。

單因素分析結果顯示，隨訪二尖瓣中量以上反流與出院前及隨訪殘余梗阻和SAM相關（表3）。多因素分析結果顯示，隨訪期間殘余SAM的患者二尖瓣反流≥中量的發生率較高（OR=30.334，95%CI：5.619～163.739，P＜0.001）（表 4）。

表3 453例未行二尖瓣處理的患者隨訪二尖瓣反流資料對比[例(%)]

表4 隨訪期間出現二尖瓣中量以上反流相關因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

為解除HOCM患者的流出道梗阻和二尖瓣反流，外科醫生在近60年間做出了許多努力。自20世紀60年代Andrew Glenn Morrow醫生開創了心肌切除術后[3]，各大醫學中心相繼提出了自己的觀點：為了消除二尖瓣反流，部分醫學中心建議積極行同期二尖瓣葉處理，包括二尖瓣機械瓣置換[4]、二尖瓣前葉垂直折疊[5]、前葉水平折疊[6]、前葉心包補片擴大[7]等；而梅奧診所、多倫多總醫院等則支持以擴大心肌切除為主的手術方法，并不建議積極行二尖瓣處理[8-10]，因此，不同中心同期處理二尖瓣的比例差別較大（8.8%～76%）[10-12]。同期對二尖瓣進行處理的指征，仍是HOCM外科治療爭論的焦點之一。2014年歐洲心臟病學會指南認為：約11%～20%的HOCM患者在接受心肌切除的同時可能需要同期處理二尖瓣，且該比例在術前室間隔厚度較低（≤16 mm）的患者中可能更高[1]。近年來，本中心HOCM的外科手術量增加迅速，本組研究前168例患者良好的近中期效果[13]也對國內HOCM患者的診治起到了積極的推動作用。在這項研究中，我們針對HOCM外科治療關于同期二尖瓣處理的爭議性問題做了進一步分析。

HOCM患者二尖瓣反流的原因可分為兩類：一是SAM所致，這也是最主要的原因；二是同時合并二尖瓣器質性病變，相對少見。本組480例患者中，93.9%的二尖瓣反流主要由不同程度的SAM引起。目前HOCM患者SAM現象形成機制的主要觀點是肥厚的室間隔改變了血流流場方向，血流在收縮期將二尖瓣葉推向室間隔引起SAM（拖拽效應），而文丘里效應、二尖瓣下異常連接、前向移位的肥厚乳頭肌、過小的室間隔-前葉距離也會參與形成SAM[14-16]。基于這些理論基礎，本研究所采用的擴大心肌切除術在擴大切除肥厚室間隔的同時，松解二尖瓣裝置與室間隔的異常連接（19.1%）并修剪乳頭肌（95.0%），解除了導致LVOT梗阻及SAM的解剖因素，有效地改善了HOCM患者的LVOT梗阻及二尖瓣反流。

本研究只對22例合并器質性二尖瓣病變的患者行二尖瓣成形或置換（同期二尖瓣處理比例4.6%）；其余458例未行二尖瓣處理的患者中，二尖瓣中量以上反流的患者從術前297例（64.8%）下降至出院前2例（0.4%），二尖瓣反流的改善效果與梅奧診所相近（1 830例未行二尖瓣處理的患者中量及以上二尖瓣反流比例從術前54.3%降至出院前1.7%[10]）。本組隨訪期間，患者二尖瓣中量以上反流的患者數量較出院前有所升高（由出院前2例增加到14例），可能原因是出院前患者的前負荷較低、心功能尚未完全恢復以及利尿劑的使用降低了超聲心動圖檢測LVOT殘余梗阻及二尖瓣反流的準確性；通過單因素及多因素分析后發現，這部分患者隨訪出現二尖瓣≥中量反流與殘余梗阻及SAM的相關性更大，因此，為消除SAM相關的二尖瓣反流，術中應該以擴大切除肥厚室間隔、盡可能地消除LVOT梗阻為主要目的。此外，仔細的影像學評估及多學科討論有助于提高術前對二尖瓣反流原因判定的準確性，減少或避免手術失誤。

局限性：本研究是單中心單一術者的回顧性研究，治療理念和治療結果的證據等級受到一定的限制；隨訪時間較短，需要更長期、更詳細的隨訪結果來進一步證明擴大心肌切除術對HOCM患者的治療效果。

本研究總結了單一術者對HOCM患者的手術治療經驗，根據患者術后的早期隨訪結果，我們認為：仔細的術前評估、擴大切除肥厚室間隔、修剪乳頭肌、離斷二尖瓣裝置與室間隔的異常連接可以消除絕大部分患者的左心室流出道梗阻及SAM相關二尖瓣反流。在不合并二尖瓣器質性病變時，HOCM患者極少需要同期處理二尖瓣。

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