活血化瘀類中藥注射劑的用藥風險與合理應用

1.廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽江 529500；2.廣東省陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500

活血化瘀類中藥注射劑是根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論，結合現(xiàn)代生產工藝經(jīng)過提取、純化等途徑制成的注射劑型[1]。近些年，活血化瘀類中藥因其調節(jié)身體代謝、抗血栓、控制心血管疾病等顯著作用得到了醫(yī)界的廣泛認可，關于對活血化瘀類中藥進行注射液治療的研究不斷深入，事實證明其大大提高了治療效果，并且被推廣到外科、皮膚科、婦科等[2]。活血化瘀類中藥注射劑不僅保留了中醫(yī)中藥的特點，同時結合了西醫(yī)起效快的優(yōu)勢。但由于此類注射劑成分較復雜，質量控制方法有限，隨著其臨床應用的增多，不良反應報道也隨之增多，如何指導中藥注射劑的合理使用已成為醫(yī)院藥學面臨的新課題。本文依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]、《中藥注射劑合理用藥實踐》[4]、《中藥注射劑不良反應與應對》[5]、《中藥臨床藥學》[6]、藥品說明書及相關文獻資料分別對10種活血化瘀類中藥注射劑進行比較，目的在于規(guī)范該類注射劑的合理使用，提醒臨床醫(yī)師樹立風險意識，避免不良反應的發(fā)生。現(xiàn)總結如下。

1 活血化瘀類中藥注射劑的用藥風險

1.1 不良反應/不良事件 活血化瘀類中藥注射劑具有活血行氣、祛瘀生新、疏通經(jīng)絡、調理臟腑的功效[7]，其對于機體每個系統(tǒng)均具有一定程度的影響，在患者處于病理的狀態(tài)下，對藥物的反應很容易出現(xiàn)質與量的變化，發(fā)生不良反應[8]。活血類中藥注射劑所引發(fā)的不良反應涉及多個系統(tǒng)-器官[9]。田磊等[10]研究表明，活血化瘀的藥物都會引起不同程度的皮膚、呼吸、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應。該類中藥注射劑的不良反應中，循環(huán)、呼吸、神經(jīng)3系統(tǒng)易同時受累，難以分開，如：患者出現(xiàn)心悸、頭暈、憋氣，或出現(xiàn)頭痛、血壓降低等[11]。誘發(fā)中藥注射劑不良反應/不良事件的因素較為復雜，除了與臨床用藥因素有關外，還與藥品自身因素及患者個體差異因素等相關。活血類藥物的行散力強，易耗血動血，不宜用于婦女月經(jīng)過多以及其他出血癥而無瘀血現(xiàn)象者，對于孕婦尤當慎用或忌用[9]。此外，該類中藥注射劑，其主要成分為活血行氣的藥品，長時間應用易耗散氣血，引起氣血虧虛等癥候，患者易出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等證[11]。張淳等[12]研究表明該類藥物具有抗血小板聚集、抗凝血以及改善血液循環(huán)等作用，長期或過量用藥還可能導致凝血功能障礙。活血化瘀中藥在體內有一定的蓄積作用，可使機體的凝血機制減弱，持續(xù)應用活血化瘀中藥 1 周以上即可能引起出血傾向[13]。

1.2 臨床不合理用藥現(xiàn)象 臨床上不合理的使用中藥注射劑是導致其不良事件發(fā)生率高的重要因素之一。活血化瘀類中藥注射劑不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)在適應證不符、溶媒選用不當、稀釋比例不當、配伍不當、給藥途徑不當、超劑量超療程用藥、重復用藥、滴速過快以及違反禁忌證等，這都增大了臨床用藥的風險。由于中藥注射劑多選用輸液作為溶媒配伍使用，一旦輸液選擇不當，就可能產生一系列變化，包括溶液的PH值改變、澄明度變化、出現(xiàn)絮狀物或沉淀、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進而影響藥效，甚至產生不良反應[6]；中藥注射劑濃度與微粒成正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化[6]，溶劑用量過少，隨著藥液濃度增加，溶液中微粒、內毒素等也隨之增加。倘若微粒數(shù)超標，尤其是不溶性微粒過多，會造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應等不良反應[14]。任何藥物的毒性反應均與用藥劑量和使用療程有關，劑量過大，用藥時間過長，特別是有一定毒性或在體內緩慢代謝的藥物，容易在體內蓄積中毒或者產生藥物依賴性，易給患者造成安全隱患[15]；同時使用2種相似藥理作用的中藥注射劑，易引起藥理作用疊加而產生不良反應。有些中藥注射劑對有出血傾向的患者禁用，在使用這些中藥注射劑時，特別是患者血小板較低或同時使用抗血小板藥阿司匹林、抗凝血藥低分子肝素鈣時，容易引起出血的可能[16]；中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥物混合配伍，如果配伍不當則會產生物理化學變化，形成的雜質可能成為新的過敏原，容易引起不良反應。

1.3 中藥注射劑自身缺陷問題 中藥注射劑組方復雜，基礎研究薄弱造成的成分不清，增加安全隱患[17]；中藥注射劑可能含有導致機體過敏的物質。某些制劑中所含的動植物蛋白、多肽、多糖等大分子物質、添加劑及在制備過程中和藥物本身的氧化、還原、分解、聚合等形成的雜質均可形成完全抗原，直接刺激機體免疫系統(tǒng)產生免疫應答反應，導致機體發(fā)生過敏[4]；中藥注射劑直接應用到體內，特別是對于靜脈注射的注射劑，沒有經(jīng)過消化道的吸收和選擇，在臨床應用過程中發(fā)生不良反應的機會自然較多，用藥風險相對較高[6]。活血化瘀類藥物因其直接進入血液，發(fā)揮抗凝抑栓的作用，過量可導致栓塞性出血或其他功能器官的出血[16]。

2 活血化瘀類中藥注射劑的合理應用

2.1 從傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論角度合理用藥 中醫(yī)治病講究辨證論治與辨病施治相結合，采用現(xiàn)代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統(tǒng)中藥的特點，因此臨床應用時亦應遵循這一原則[9]。從中醫(yī)角度來說，中藥藥性有寒、熱、溫、涼之不同，又有辛、甘、酸、苦、咸五味的區(qū)別[18]。活血化瘀類中藥注射劑品種繁多，功效相似，均具有活血化瘀的作用，臨床用于治療血瘀證。但此類注射劑的寒熱屬性和功能主治又各具特點，如注射用燈盞花素、紅花黃色素氯化鈉注射液、紅花注射液、血塞通注射液、注射用血栓通(凍干)其中藥組分藥性偏溫，適用于主證外夾有寒象患者；丹參注射液、疏血通注射液、脈絡寧注射液其中藥組分藥性偏寒，適用于主證外夾有熱象患者；丹紅注射液中藥組分寒溫相伍；舒血寧注射液中藥組分性平。活血化瘀中藥屬于攻遂之品，可耗傷機體正氣，合理地選用該類射劑，辨證用藥，做到熱者寒之、寒者熱之，對提高臨床療效和減少不良反應的發(fā)生具有重要意義。本次研究中，筆者參考藥品說明書及有關文獻資料[5,19]歸納了10種活血化瘀類中藥注射劑的藥物組成、寒熱屬性和功能主治，詳見表1。

表1 10種中藥注射劑的藥物組成、寒熱屬性和功能主治

2.2 從現(xiàn)代藥劑學角度合理用藥 《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]指出: 中藥注射劑的合理使用包括正確的辨證用藥、用法用量、使用療程、禁忌證、聯(lián)合用藥等多方面。《處方管理辦法》[20]指出，醫(yī)師應當按照診療規(guī)范、藥品說書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。在查閱說明書的時候可以看到大多數(shù)中藥注射劑的說明書過于簡單，不良反應、禁忌、注意事項、藥物相互作用等這些與藥物安全使用密切相關的信息均注明“尚不明確”或“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”[21]，這都給臨床醫(yī)師合理使用中藥注射劑增加了難度。由于中藥注射劑成分復雜，在臨床應用過程中必須按照藥品說明書推薦劑量、給藥速度、療程使用藥品，嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥，任何超出說明書規(guī)定的用藥都有潛在危險。本文參考《中藥注射劑合理用藥實踐》[4]、《中藥注射劑不良反應與應對》[5]并結合藥品說明書，歸納了10種活血化瘀類中藥注射劑臨床應用過程中常用溶媒、配藥濃度、滴速、療程、配伍禁忌、禁忌證等，詳見表2及表3。

表2 10種中藥注射劑常用溶媒、配藥濃度、滴速、療程比較

表3 10種中藥注射劑配伍禁忌、慎用、禁用對比

續(xù)表3

表3 10種中藥注射劑配伍禁忌、慎用、禁用對比

3 討論

《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]和藥品說明書是規(guī)范中藥注射劑使用的有力依據(jù)。在臨床治療中應用活血化瘀類中藥注射劑時，醫(yī)護人員應了解注射劑的組成部分的寒熱屬性、慎用、禁用、溶媒、配液濃度、滴速、配伍禁忌及注意事項等[19]，而且要充分考慮中藥注射劑的用藥風險，嚴格按照藥品說明書及有關規(guī)定的要求，根據(jù)辨證論治的原則為患者選擇合適的藥物及給藥途徑，嚴格掌握藥品的用法用量及療程，嚴格遵守配伍禁忌及禁忌證等，控制滴注速度，謹慎配伍用藥。用藥前應仔細詢問患者的用藥既往史及過敏史，用藥過程中加強用藥監(jiān)護，對孕婦、老人、兒童等特殊人群及初次使用中藥注射劑的患者要慎重用藥并加強監(jiān)測，盡可能降低不良反應的發(fā)生，以降低患者的用藥風險，確保臨床用藥合理性、有效性，保障患者用藥安全。

[1]梁桂才.活血化瘀中藥注射劑藥品不良反應臨床研究[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2015,17(1):39-41.

[2]孫愛榮,武俊.活血化瘀類中藥注射液的臨床應用與安全性分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2014,8(2):152.

[3]衛(wèi)生部,國家食品藥品監(jiān)督管理局,國家中醫(yī)藥管理局.中藥注射劑臨床使用基本原則[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2008]71號.

[4]張冰,吳嘉瑞.中藥注射劑合理用藥實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2017.

[5]曾聰彥,梅全喜.中藥注射劑不良反應與應對[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:172-251.

[6]梅全喜,曹俊嶺.中藥臨床藥學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:284-298.

[7]張志勇. 活血化瘀法的臨床應用[J].醫(yī)學信息,2010,6(2)：1485．

[8]袁忞敏.活血化瘀中藥注射劑藥品不良反應臨床分析[J].中外醫(yī)療,2016(25)：126-128.

[9]吳嘉瑞,馬利彪,張冰,等.活血類中藥注射劑不良反應流行病學特點研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2013,20(7):24-26.

[10]田磊,張小萍,譚喜瑩,等.住院患者使用中藥注射劑的合理性評價方法研究[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2015,7(7):248-249.

[11]劉靜,劉芳,李培紅.活血化瘀中藥注射劑不良反應分析[J].中國藥房,2011,22(7):616-618.

[12]張淳,李志英.活血化瘀法在現(xiàn)代眼科手術術后的應用[J].中外醫(yī)療,2008，28(23):87-88.

[13]蔡長春,李景蘇.活血化瘀中藥注射劑臨床應用的合理性調查分析[J].臨床誤診誤治,2009,22(10):74-75.

[14]宋小駿，潘海娟，倪江洪．我院活血祛瘀中藥注射劑用藥合理性分析[J]．中國藥房，2012，23(7)：658-660．

[15]唐瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國藥房,2013,24(27)：2590-2592．

[16]鄭火珺.8種活血化瘀類中藥注射劑治療腦梗死的調查分析[J].中國藥業(yè),2013,22(2):46-47.

[17]單文衛(wèi),崔嶸,呂強.中藥注射劑臨床應用中的問題及對策[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2011,11(11):961.

[18]梅全喜,彭代銀.中藥臨床藥學導論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:189.

[19]呂志國,謝雁鳴,黎明全,等.缺血性腦血管病活血化瘀類中成藥注射液的合理應用[J].中國中藥雜志,2012,37(22):3494-3499.

[20]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.

[21]崔冉,董繼紅.100例中藥注射劑不良反應/事件分析[J].中國藥物警戒,2009,6(5):281-284.