基于區域信息化平臺的以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式研究

臧國堯，方力爭，陳麗英，戴紅蕾，朱文華，盧崇蓉，陳建華，李利，晁冠群，張佳，喬巧華，黃麗娟

分級診療是我國新一輪醫藥衛生體制改革的重中之重，全國衛生與健康大會已將其列為我國五大基本醫療衛生制度之首［1］。但目前，醫療資源不足、配套措施有待完善、信息化建設有待加強等問題，影響了我國分級診療的有效實施。全科醫生是居民健康的“守門人”［1］，是基層醫療衛生服務的“主力軍”，以全科醫生團隊為基礎開展分級診療，按照病情和治療的難易程度對疾病進行分級，各級醫療機構以全科為主導承擔相關疾病的分級診療［2］，實現基層首診和雙向轉診，這是許多國家的通行做法和成功經驗。目前，我國也已經提出要深化基層醫療衛生機構綜合改革，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制［3］。因此，如何引導居民自愿接受基層首診，實現各級醫療機構的高效轉診，提供高質量的分級診療服務成為亟須解決的問題。“互聯網+”現已廣泛融入各行各業，其在醫療領域的推進也將越來越深入［4］。發展“互聯網+醫療”，可以優化傳統的診療模式，促進優質醫療資源下沉，提高健康服務的可及性和連續性，改善患者就診體驗［5］。因此，建立合理有效的基于區域信息化平臺的以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式具有重要意義，是解決分級診療過程中面臨問題的重要舉措。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于1999年開始設立全科醫學科，在學科建設和信息化轉診模式建設等方面已取得一定成效。根據《關于促進健康信息服務業發展實施方案》（浙衛發〔2014〕154號）要求，2014年浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院制定了“未來醫院”建設計劃，與杭州市江干區衛生和計劃生育局聯合，引入上海金仕達衛寧軟件股份有限公司、浙江納里健康科技有限公司、國藥控股股份有限公司，共創“互聯網+健康”服務新模式，建立并啟動了浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院健康云平臺（邵醫健康云平臺）。本文旨在對該平臺進行介紹，包括主要特點、工作流程、開展現狀、初步成效等，以期為我國其他地區分級診療的信息化建設提供參考。

1 邵醫健康云平臺的主要特點與工作流程

1.1 主要特點 邵醫健康云平臺以互聯網技術為手段，以自由聯盟的方式整合區域內各級醫療機構的資源，建設區域協同的移動智慧醫療平臺。模式為：互聯網+醫院聯盟+醫生+健康產業。主要特點為：（1）開放性：對醫療機構（跨區域、跨等級、跨所有制）和對醫療人員（跨年齡、跨級別、跨編制）全面開放；（2）整合性：整合平臺內各級醫療機構的資源，包括藥品、檢查/檢驗、保險、支付、養老、保健等；（3）共享性：平臺內資源堅持共享原則；（4）協作性：實現醫生間協作、醫院間協作、醫院與其他健康產業間的協作。建設目標為：推進分級診療和醫療資源下沉，促進區域內各級醫療機構的協同發展，為居民提供更優質、便捷、安全、高效的醫療健康服務。

1.2 工作流程 通過邵醫健康云平臺醫生端APP，實施以全科醫生團隊為基礎的分級診療，實現基層醫療衛生機構全科醫生-綜合醫院全科醫生的雙向聯系，使得各級醫療機構的全科醫生密切合作，讓全科醫生團隊融入患者臨床診治的全過程。具體流程為：由基層醫療衛生機構全科醫生首診，疑難問題征求患方意見后，通過邵醫健康云平臺聯系綜合醫院全科醫生，填寫患者病情和會診目的，由綜合醫院全科醫生接診，進行全科疑難疾病會診，復雜疾病與專科醫生進行在線多學科討論，確定進一步治療方案，并給予綜合指導或下一步檢查建議，病情穩定者轉入基層醫療衛生機構實施管理（見圖1）。

圖1 基于區域信息化平臺的以全科醫生團隊為基礎的分級診療流程Figure 1 Procedure for hierarchical diagnosis and treatment delivered by the general practitioner team based on the regional informatization platform

2 邵醫健康云平臺的開展現狀

2.1 接收患者情況 2015—2016年邵醫健康云平臺共接收基層醫療衛生機構全科醫生聯系會診/轉診的患者239例。其中，男110例（46.0%），女129例（54.0%）；年齡15～92歲，平均年齡（54.0±6.2）歲。患者的臨床診斷包括：（1）主要癥狀及組合患者89例（37.2%），排在首位的癥狀為腹痛（24.7%，見表1）。（2）慢性非傳染性疾病患者135例（56.5%），排在首位的為高血壓、心腦血管病變（25.2%，見表2）。（3）急性非傳染性疾病患者15例（6.3%），其中急性鼻竇炎、口腔潰瘍各2例，血糖過低、低鈉血癥、甲狀腺術后低鈣血癥、膽囊切除術后、兒童維生素D缺乏、黃蜂叮咬、肺炎、尿路感染、椎間盤感染、皮膚感染、血總膽紅素增高各1例。

2.2 開展成效 （1）通過邵醫健康云平臺，上、下級醫療機構全科醫生的合作更密切，形成了以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式，使全科醫生團隊融入了患者臨床診治的全過程。（2）通過邵醫健康云平臺轉診/會診的患者，均得到了臨床診斷分析和明確的下一步治療方案，滿足了患者的診療訴求。（3）部分患者會診后轉入專科治療，涉及的科室包括普外科、泌尿外科、頭頸外科、骨科、血管外科、婦科、耳鼻咽喉科、心內科、神經內科、內分泌科、血液內科、腎內科、皮膚科及精神衛生科，建立了基層醫療衛生機構全科-綜合醫院全科-綜合醫院專科的分級診療程序。

表1 2015—2016年邵醫健康云平臺接收會診/轉診患者的主要癥狀及組合（n=89）Table 1 Main symptoms of the patients receiving group consultations or referrals from the healthcare cloud platform developed by Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine from 2015 to 2016

表2 2015—2016年邵醫健康云平臺接收會診/轉診的慢性非傳染性疾病（n=135）Table 2 Main chronic non-communicable diseases receiving group consultations or referrals from the healthcare cloud platform developed by Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine from 2015 to 2016

3 討論

3.1 基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎分級診療模式的意義 分級診療是我國當前醫改的重點，也是醫療服務精細化管理的必由之路，更是解決目前醫療服務中“看病難、看病貴”問題的重要舉措［6］。國際經驗表明，全科醫生首診制是開展社區衛生服務的成功經驗，全科醫生是居民健康的“守門人”，可以解決85%以上的基本健康問題［7］，因此全科醫生是分級診療的實踐者和執行者。但我國基層醫療衛生機構全科醫生的起點較低、起步晚、醫學教育和繼續教育缺乏規范［8］，盡管近年來基層醫療衛生機構全科醫生的狀況有明顯改善，但其對常見病、多發病及慢性病的診療能力仍需加強。因此，建立以全科為主導的基層醫療衛生機構全科-綜合醫院全科-綜合醫院專科的會診/轉診模式，對于進一步推進分級診療有重要作用。

3.2 基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎開展分級診療的前置條件 （1）該模式的建立需要有相關政策的引導和醫院的頂層設計［9］。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于2014年啟動基于醫院信息系統的智慧醫療系統建設，同時根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）、《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》（國發〔2015〕40號），積極推進“互聯網+醫療”和分級診療制度建設。（2）綜合醫院需要開設全科醫學科［10］。根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）和《浙江省衛生廳關于加強綜合醫院全科醫療科設置的通知》（浙衛發〔2013〕155號），各級醫療機構需要建立和發展全科醫學科。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院于1999年開設獨立的全科醫學科，是國內首批開設全科醫學科的綜合醫院之一。（3）需要建設運行良好的智慧醫療信息化平臺，并制定規范的診療流程。（4）依托全科醫學住院醫師規范化培訓基地。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科是國家級全科醫學住院醫師規范化培訓基地，與各級醫療機構的全科醫生關系密切，前期已經建立并成功運行了以全科醫生團隊為基礎的雙向轉診模式［10］，這為基于區域信息化平臺的運行奠定了基礎。

3.3 基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎分級診療模式的主要特點 邵醫健康云平臺是一個以分級診療為核心、以實體醫院為支撐的移動智慧云醫療平臺，突破了當前移動醫療平臺“互聯網+醫生”或“互聯網+醫院”的模式［11］，是時代進步、科學發展與醫學結合的必然結果，實現了區域信息化平臺在分級診療過程中的運用。邵醫健康云平臺通過服務模式創新、醫療資源開放、自身醫療標準輸出等措施，實現了面向患者就診的便捷服務，可以為跨地域的醫院間協同服務提供支持，從而進一步支撐醫生多點執業以及醫藥聯動、健康管理聯動、慢性病管理聯動等服務的開展。各級各類醫療機構均可以有效接入平臺，并在平臺上有序運行協同業務（包括醫事、藥事、藥品、支付、病理、檢驗/檢查、健康管理等服務），形成健康服務業新生態。基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式具有以下優勢：（1）主動聯系會診需求。接到會診的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫生會主動聯系基層醫療衛生機構全科醫生，以了解患者病情和需求。（2）個體化初步診治方案。根據患者的具體情況進行個體化病情評估、臨床分析，從而給出臨床診斷和診療方案。（3）針對性會診/轉診。對于需要專科會診或治療的情況，會根據院內各專科的專家特長進行會診/轉診，從而達到疾病診治的同質化。（4）通過全科醫生團隊開展連續性醫療服務，并進一步明確診斷。通過觀察患者病情、實驗室檢查結果或經驗性治療等，進一步確定疾病及其治療方法。

3.4 基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式的作用 （1）可以促進基層醫療衛生機構全科醫生臨床診療工作的規范性，保證會診/轉診流程通暢，有利于解決居民“看病難、看病貴”問題，滿足居民的基本醫療服務需求［12］。（2）可達到疾病診治的同質服務標準，引導優質醫療資源下沉到基層，提升基層醫療衛生機構的服務能力，提高基層醫療衛生機構的患者診治和管理水平、醫療資源利用率。（3）結合我國國情，把完善制度體系與解決當前突出問題結合起來，對建設有中國特色的醫藥衛生體制具有一定推進作用。（4）可以優化醫療資源配置，同時縮短綜合醫院的住院時間，降低患者醫療費用，符合人口老齡化現狀。（5）通過合理配置醫療資源，促進基本醫療衛生均等化服務，引導患者基層首診、雙向轉診。

邵醫健康云平臺在2015—2016年共接收基層醫療衛生機構全科醫生聯系會診/轉診的患者239例，患者包含各年齡段，接診的病種涉及各科室。經平臺進行會診/轉診后，各患者均得到了明確診斷和治療建議，滿足了其診療訴求。這表明基于區域信息化平臺以全科醫生團隊為基礎的分級診療模式，是規范的、可操作性強的、適應社會需求的，有助于形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局。進一步的相關研究可關注其遠期協作模式和運行效果評價，也可開展大數據分析和建立基于深度學習的智能臨床輔助決策系統。

作者貢獻：臧國堯、方力爭進行文章的構思與設計，撰寫論文；臧國堯、陳麗英、戴紅蕾進行數據收集；臧國堯、朱文華、陳建華、張佳、喬巧華、黃麗娟進行數據整理；臧國堯、方力爭、陳麗英、朱文華、盧崇蓉、李利、晁冠群進行論文修訂；方力爭、陳麗英負責文章的質量控制及審校；臧國堯、方力爭、陳麗英對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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