基于弗明翰風險評分與血管內皮功能分類的心血管疾病危險因素研究

易艷珊，農青嬌，毛寶玉，潘雪，莫秋燕，鐘秋安

弗明翰風險評分（Framingham risk score，FRS）是目前綜合多個危險因素評估個體未來心血管疾病發生風險的有效手段［1］。血管內皮功能受損是動脈粥樣硬化病理發展的始發因素［2］，測定肱動脈內皮依賴性血流介導的血管舒張功能（flow-mediated dilation，FMD）是目前評估血管內皮功能的有效技術手段，FMD減弱反映血管內皮功能受損［3］。在高FRS人群中，同時存在血管內皮功能受損和正常兩類群體；而在FRS正常人群中，亦同時存在血管內皮功能受損和正常兩類群體。既往研究探討心血管疾病的危險因素主要從FRS角度評估，忽視了血管內皮功能，這使得識別人群心血管疾病危險因素具有局限性，進而影響心血管疾病的個體化防治。因此，為全面了解心血管疾病可能的危險因素，本研究對752例成年人進行調查，探討基于FRS與血管內皮功能分類的心血管疾病危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年8—9月在廣西融安縣泗頂鎮和融水縣安陲鄉現場招募752例成年人為研究對象。納入標準：（1）禁食至少8 h；（2）年齡30～74歲。排除標準：（1）患有外周動脈疾病、腦卒中、冠心?。唬?）服用血管舒張藥、降血脂藥；（3）相關分析數據缺失。752例研究對象中，男263例（35.0%），女489例（65.0%）；年齡30～74歲，平均（54.1±10.5）歲。本研究經廣西醫科大學倫理委員會審批，所有納入者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 研究包括問卷調查（性別、年齡、民族、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、體力活動水平）、體格檢查（身高、體質量、血壓、FMD）及實驗室檢查〔總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、C反應蛋白（CRP）、空腹血糖、血清肌酐（Scr）〕。吸煙定義為既往到調查為止吸煙量達到100支及以上以及最近30 d內仍吸煙［4］。飲酒定義為既往到調查為止的飲酒量達到12個飲酒單位及以上［5］。按國際體力活動問卷（短卷）的計算方法將體力活動水平分為高、中低兩類［6］。體質指數（BMI）=體質量/身高2（kg/m2）。收縮壓、舒張壓使用日本歐姆龍全自動醫用電子血壓計（HBP-9021）測量。應用UNEX EF38G血管內皮功能檢測儀測量肱動脈FMD，具體測定方法參見文獻［7］，FMD=〔（最大擴張直徑–靜息時直徑）/靜息時直徑〕×100%。血清TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖、Scr水平由實驗室檢查獲得。FRS模型根據年齡、TC水平、高血壓、糖尿病等心血管危險因素評估個體未來10年心血管疾病的發生風險，計算公式參見文獻［1］。估算腎小球濾過率（eGFR）根據性別、年齡、Scr水平計算，公式為：（1）eGFR=144×（Scr/0.7）-0.329×（0.993）Age， 女 性 Scr≤0.7 mg/dl時適用；（2）eGFR=144×（Scr/0.7）-1.209×（0.993）Age，女性Scr＞0.7 mg/dl時適用；（3）eGFR=141×（Scr/0.9）-0.411×（0.993）Age， 男 性 Scr≤ 0.9 mg/dl時 適 用；（4）eGFR=141×（Scr/0.9）-1.209×（0.993）Age，男性 Scr＞0.9 mg/dl時適用［8］。

1.3 研究分組 按FRS估計值20%作為截斷值將研究對象分為FRS正常（FRS≤20%）、FRS高（FRS＞20%）兩類［9］。按FMD值為6%作為截斷值將研究對象分為血管內皮功能正常（FMD≥6%）、血管內皮功能受損（FMD＜6%）兩類［10］。將研究對象按FRS正常、高與血管內皮功能正常、受損進行組合分為4組。

1.4 統計學方法 采用Stata 13.1統計軟件進行統計分析。呈正態分布組間方差不齊的計量資料以（±s）表示，呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析心血管疾病的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組基本特征比較 4組性別、年齡、吸煙情況、飲酒情況、體力活動水平、收縮壓、舒張壓、FMD、TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖、eGFR、FRS比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；4組民族、受教育程度、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 Logistic回歸分析 以FRS和血管內皮功能均正常組為對照，其他組別的心血管疾病危險因素先用單因素Logistic回歸模型進行分析，將單因素分析結果有統計學意義的因素納入多因素Logistic逐步回歸模型進行分析（α入=0.05，α出=0.10）。Logistic回歸模型分析變量賦值見表2，其中TC、HDL-C、LDL-C、TG、CRP、空腹血糖賦值截斷點的選擇參照文獻［12］進行。

2.2.1 FRS高但血管內皮功能正常群體的危險因素 單因素Logistic回歸模型分析結果顯示，男性、年齡大、吸煙、飲酒、收縮壓高、舒張壓高、TC高、LDL-C高、TG高、空腹血糖高、eGFR低是FRS高但血管內皮功能正常的危險因素（P＜0.05，見表3）。進一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結果顯示，男性、年齡大、吸煙、收縮壓高、LDL-C高、TG高為FRS高但血管內皮功能正常的危險因素（P＜0.05，見表4）。

2.2.2 FRS正常但血管內皮功能受損群體的危險因素

單因素Logistic回歸模型分析結果顯示，男性、年齡大、漢族、吸煙、eGFR低是FRS正常但血管內皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表5）。進一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結果顯示，男性、年齡大是FRS正常但血管內皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表6）。

表1 基于FRS與血管內皮功能分類的4組研究對象的基本特征比較Table 1 Baseline characteristics of four groups based on FRS and FMD classification

表2 Logistic回歸模型因變量和自變量賦值情況Table 2 Assignments for dependent and independent variables included in the Logistic regression models

表3 FRS高但血管內皮功能正常群體的單因素Logistic回歸分析結果Table 3 Univariate Logistic regression analysis for population with high FRS but normal FMD

2.2.3 FRS高和血管內皮功能受損群體的危險因素 單因素Logistic回歸模型分析結果顯示，男性、年齡大、漢族、吸煙、飲酒、體力活動水平中低、收縮壓高、舒張壓高、TC高、HDL-C低、TG高、CRP高、血糖高、eGFR低是FRS高和血管內皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表7）。進一步將以上因素納入多因素Logistic逐步回歸模型，分析結果顯示，男性、年齡大、吸煙、體力活動水平中輕、收縮壓高、TC高、HDL-C低、CRP高、空腹血糖高是FRS高和血管內皮功能受損的危險因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

本研究結果顯示，除了性別為男性、年齡大為FRS高、血管內皮功能受損、FRS高和血管內皮功能受損3類人群的共同危險因素外，FRS高還與吸煙、收縮壓高、LDL-C高、TG高有關；而FRS高和血管內皮功能受損還與吸煙、體力活動水平中低、收縮壓高、TC高、HDL-C低、CRP高、空腹血糖高有關。

表4 FRS高但血管內皮功能正常群體的多因素Logistic回歸分析結果Table 4 Multivariate Logistic regression analysis for population with high FRS but normal FMD

表5 FRS正常但血管內皮功能受損群體的單因素Logistic回歸分析結果Table 5 Univariate Logistic regression analysis for population with low to moderate FRS but impaired FMD

表6 FRS正常但血管內皮功能受損群體的多因素Logistic回歸分析結果Table 6 Multivariate Logistic regression analysis for population with low to moderate FRS but impaired FMD

既往研究表明，男性10年心血管疾病預測風險高于女性［12］，男性的FMD水平亦較女性低［13］；隨著年齡的增長，心血管疾病風險增高，而FMD則降低［14］。以上研究結果與本研究在3類群體發現的共同危險因素一致。本研究結果顯示FRS高、血管內皮功能受損、FRS高和血管內皮功能受損3類人群的危險因素并不完全相同，提示即使在心血管高風險狀態下，可能存在血管內皮功能的保護機制；而在心血管正常風險狀態下，亦可能存在促進血管內皮功能受損的致病機制。1項在481例無癥狀群體中運用冠脈CT血管造影的研究顯示，有24.9%的FRS高風險個體冠狀動脈不存在粥樣硬化斑塊，而13.5%的FRS低風險個體則存在明顯的冠狀動脈粥樣硬化斑塊［15］。與本研究結果一致，這也反映了FRS正常、高風險對于心血管早期病理改變存在差異化的影響機制，與這些差異化影響機制有關的影響因素仍需進一步探討。

表7 FRS高和血管內皮功能受損群體的單因素Logistic回歸分析結果Table 7 Univariate Logistic regression analysis for population with high FRS and impaired FMD

表8 FRS高和血管內皮功能受損群體的多因素Logistic回歸分析結果Table 8 Multivariate Logistic regression analysis for population with high FRS and impaired FMD

傳統的心血管疾病危險因素包括吸煙、血壓升高、血脂異常、空腹血糖升高等［1］。對于FRS高和血管內皮功能受損群體，吸煙、收縮壓增加、血脂異常、空腹血糖升高均為心血管疾病的傳統危險因素。同時，不同的研究也表明了這些危險因素與FMD受損有關，如有研究表明吸煙者的FMD較從未吸煙者低［16］。廖碧紅等［17］研究發現，不同血壓水平的研究對象相應的血管內皮功能存在差異，高血壓組的FMD較正常組降低。柳嵐等［18］的研究亦顯示，空腹血糖水平與FMD呈負相關。在血脂異常方面，值得注意的是，FRS高風險和血管內皮功能受損群體與TC、HDL-C的紊亂相關，而FRS高風險但血管內皮功能正常群體則與LDL-C、TG紊亂相關。MARUHASHI等［19］的研究顯示，FMD與LDL-C、TG、TC呈負相關，與HDL-C呈正相關。本研究與其研究結果并不一致，這可能與研究對象的年齡、性別構成及來源不同有關。不同的血脂成分對血管內皮功能的影響尚需進一步探討。此外，血清CRP水平增加、體力活動水平減輕是FRS高和血管內皮功能受損群體特異的危險因素。血清CRP水平升高與血管內皮功能受損相關［20］。研究已表明，規律的有氧運動對血管內皮功能起到一定的保護作用，反之則可能產生負面效應，但相關機制尚未完全闡明［21］。

本研究存在以下不足：首先，由于本研究為橫斷面研究，不能確定危險因素與血管內皮功能的關聯時序性；其次，由于目前對FRS與血管內皮功能不同特征群體心血管風險認識的局限，本研究的問卷設計仍主要以傳統心血管疾病的影響因素為主，未能更廣泛收集其他可能的影響因素進行全面探討；此外，本研究主要以鄉鎮人群為研究對象，這可能會影響研究結論的外推性。

總之，上述3類心血管亞臨床期群體的危險因素存在差異性。FRS高和血管內皮功能受損群體較僅FRS高或僅血管內皮功能受損群體的危險因素更多，不僅與心血管疾病的傳統危險因素有關，還與體力活動水平、血清CRP水平有關。本研究提示，基于FRS與血管內皮功能分類更能全面揭示心血管亞臨床期不同群體的危險因素，應針對不同群體的危險因素，采取針對性的個體化措施防治心血管疾病。

作者貢獻：易艷珊、農青嬌進行統計學處理及結果的分析與解釋；農青嬌、毛寶玉、潘雪、莫秋燕進行研究的實施、數據收集與整理；易艷珊負責撰寫論文；易艷珊、農青嬌、鐘秋安進行論文的修訂；鐘秋安進行文章的構思與設計、可行性分析，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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