腹腔鏡全直腸系膜切除術與腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床效果及安全性研究

常曦東，黃 俊，何文濤

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，如何診斷與治療直腸癌，以及降低其發病率成為醫學研究的又一個重要課題[2-3]。目前，治療直腸癌的主要方法是手術切除，全直腸系膜切除治療直腸癌首次于20世紀80年代被提出，現已經在世界范圍內廣泛使用[4-5]，但相關文獻報道其手術切除的直腸系膜不完整或腸管破損會增加局部復發風險，特別是中低位直腸癌、肥胖、腫瘤巨大的患者[6-7]。隨著腹腔鏡技術的發展和完善，腹腔鏡技術在直腸癌患者的手術治療中得到廣泛運用[8]。相比傳統開腹全直腸系膜切除術，腹腔鏡全直腸系膜切除術與腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌具有降低局部復發率、最大限度地保留肛門功能及保護盆腔神經的優勢，但這兩種手術方法治療中低位直腸癌的安全性及有效性是否更具優勢尚未明確[9-10]。本研究為探討兩種手術方法治療中低位直腸癌的有效性和安全性，為豐富臨床治療方法提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 ①納入標準：均經直腸內鏡和組織活檢證實為原發性直腸癌；患者及家屬對研究內容和治療風險充分了解，自愿簽署知情同意書。②排除標準：既往有結直腸手術史；合并嚴重的慢性心腦血管、肝膽、腎臟疾病以及其他惡性腫瘤或免疫缺陷疾??；神志、精神障礙；因急性腸梗阻、穿孔、出血行急癥手術者；妊娠或哺乳期婦女；中途退出和改變治療方案者；病變部位距肛緣>10 cm者。

1.2一般資料 按上述納入與排除標準選取2014年1月—2016年6月我院收治的中低位直腸癌患者96例進行研究，按照手術方法的不同分為研究組和對照組，每組48例。研究組男25例，女23例；年齡47～72(58.21±8.71)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例，Ⅳ期6例；腫瘤直徑(3.5±1.4)cm。對照組男23例，女25例；年齡48～74(58.33±8.63)歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；腫瘤直徑(3.5±1.4)cm。兩組性別、年齡、TNM分期和腫瘤直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1研究組：研究組給予腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療，所選患者手術中均遵循全直腸系膜切除術規范進行，患者截石位，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg，采用5孔法施術。首先于全麻下行超聲刀分離直腸、乙狀結腸間的系膜，將腸系膜下動脈根部結扎，切斷后對腸系膜下血管周圍脂肪組織及淋巴結行清掃術，裸化腸系膜下血管。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，低位直腸癌分離過尾骨尖。然后分離直腸兩側，切斷直腸側韌帶后，向直腸前端分離腹會陰筋膜，向下分離至直腸前壁。于腫瘤下緣2～3 cm處用腔鏡切割閉合器切斷直腸，停氣腹，在下腹處開小切口取出腫瘤，并于腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。關閉輔助切口，于腹腔鏡下使用肛門置入吻合器完成乙狀結腸與直腸吻合。對于不能保證腫瘤下緣2 cm可靠切緣的患者，則選擇放棄保肛。術后常規骶前放置引流管。

1.3.2對照組：對照組按照文獻[11]給予腹腔鏡全直腸系膜切除術治療，所選患者取膀胱截石位，頭低腳高，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在13 mmHg，采用5孔法施術。常規置入腹腔鏡，游離腸系膜血管根部，并夾閉腸系膜下血管。采用超聲刀于直腸前方沿Denonvillier筋膜向下分離至精囊腺尖部(女性則分離至陰道直腸膈)，切斷直腸側韌帶，使遠端直腸系膜及周圍結締組織完整暴露。根據腫瘤與盆底的距離大小確定具體的手術方式。若采用保肛手術，則在距腫瘤下緣2 cm處橫斷腸管，于中下腹做約5 cm長的切口，取出腸段，在腫瘤上緣13 cm處切斷乙狀結腸，取出標本。重新建立氣腹，行降結腸直腸吻合術，然后取出吻合器，常規檢查切割圈是否完整。

1.4觀察指標 觀察記錄兩組術中保肛情況、術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目及腫瘤下緣與遠切緣距離。同時記錄兩組術后胃腸道功能恢復時間、切口愈合時間、術后住院時間、首次下床活動時間以及并發癥發生情況。

2 結果

2.1術中相關指標比較 研究組的術中出血量明顯低于對照組，手術時間和保肛率均明顯高于對照組(P<0.05)。兩組的淋巴結清掃數目和腫瘤下緣與遠切緣距離比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組中低位直腸癌患者術中相關指標比較

注：研究組給予腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療，對照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術治療

2.2術后相關指標比較 研究組的胃腸道功能恢復時間、切口愈合時間、術后住院時間及首次下床活動時間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組中低位直腸癌患者術后相關指標比較

注：研究組給予腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療，對照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術治療

2.3術后并發癥發生情況 研究組的術后并發癥總發生率低于對照組(χ2=3.872，P=0.049)。兩組的并發癥癥狀程度均較輕，經對癥治療或隨用藥時間的延長，大部分癥狀得到緩解。見表3。

表3 兩組中低位直腸癌患者術后并發癥發生情況[例(%)]

注：研究組給予腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療，對照組給予腹腔鏡全直腸系膜切除術治療

3 討論

隨著人們生活方式的改變，直腸癌的發病率逐年升高[12]。據相關報道顯示，直腸癌的發病率已經位列腫瘤發病的第3位，僅次于肺癌與胃癌[13]。直腸癌的治療以外科手術為主，輔助化療、放療等綜合治療，但由于直腸癌位置的特殊性，術后容易出現并發癥，且復發率極高，預后和生活質量較差；故患者術后能否保留肛門及其功能，包括性功能、排泄功能等，也成為手術治療的一大難題[14-15]。直腸癌的病因目前還不明確，但相關研究表明與生活環境、飲食習慣、家族遺傳因素等有關[16]。

在臨床上，行手術治療時主要考慮兩方面的問題：病灶的完全切除與手術的安全性，其中保證患者安全是基礎[17-18]。全直腸系膜切除術有效降低了直腸癌術后局部的復發率，成為直腸癌手術的“金標準”[19-20]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡全直腸系膜切除術在臨床上取得了良好療效[21-22]。目前，國內結直腸外科專家通過會議討論，初步達成了共識意見，認為腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術可發揮經腹和經肛各自優勢，學習曲線相對較短，經初步研究結果顯示該手術安全可行[23-24]。相比傳統開腹或腹腔鏡手術，該術式克服了低位直腸癌經腹手術時的盆底視野顯露、避免盆腔神經叢及腹部神經叢損傷、直腸系膜完整切除、腫瘤遠側切緣判斷等諸多技術難點，在分離盆底肌肉和防治泌尿系統損傷等方面明顯優于經腹手術[25]。有研究表示，中低位直腸癌，特別是有肥胖、腫瘤巨大、骨盆狹小、男性及新輔助放療后的患者完成全直腸系膜切除術的難度較大，但經肛門全直腸系膜切除術對此類患者有明顯優勢，可以增加系膜間隙的顯露，同時結合腹腔鏡可以更有效的降低對周圍組織、器官的損傷，減少并發癥的發生，有利于患者術后恢復[26]。本次研究結果顯示，研究組的術中出血量、胃腸道功能恢復時間、切口愈合時間、術后住院時間及首次下床活動時間均明顯低于對照組，手術時間與保肛率均明顯高于對照組，且研究組的淋巴結清掃數目和腫瘤下緣與遠切緣距離與對照組接近，同時術后的并發癥總發生率明顯低于對照組。說明腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術雖然由于手術的復雜性延長了手術時間，但并未降低腫瘤切除率、淋巴結清掃數目，使患者預后惡化，而且在降低術中出血量和提高保肛率方面具有明顯優勢。

綜上所述，腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床效果肯定，在降低術中出血量，促進胃腸道功能恢復，提高保肛率方面明顯優于腹腔鏡全直腸系膜切除術，為中低位直腸癌患者的手術治療提供了新思路。但是本次研究樣本量較小，且未對術后肛門功能進行主客觀評價。因此，還需后續進行大樣本的隨機雙盲對照研究證實其治療效果。

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