帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年髖骨骨折患者術后應激反應、鎮痛和譫妄的影響

趙 婷，肖春龍

老年人易發生髖骨骨折，目前臨床上仍以手術治療為主，而術后疼痛是患者最主要的臨床感受，且易出現譫妄等并發癥[1-2]。隨著我國人口老齡化的加重，老年人髖骨骨折發生率逐年升高，而髖關節損傷所導致的疼痛及創傷，可引起全身過度應激反應，從而對機體造成嚴重的損傷[3-4]。故如何既能達到此類患者的療效要求，又可以減輕應激反應和疼痛變得尤為重要。有學者研究指出，超前鎮痛可預先對患者出現的傷害性刺激進行干預，從而緩解患者術后疼痛以及因疼痛而產生的神經-內分泌系統應激反應[5-6]。目前，臨床上主張采用帕瑞昔布鈉進行超前鎮痛，其鎮痛、抗炎的效果較好，但國內相關文獻報道甚少[7]。故本研究分析帕瑞昔布鈉超前鎮痛對老年髖骨骨折患者術后應激反應、鎮痛和譫妄的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2016年8月我院收治的老年髖骨骨折手術患者78例為研究對象。①納入標準：均符合相關診斷標準及手術指征，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級[8]；年齡>60歲；患者無心、肝、腎等功能障礙疾病；本研究向有關部門申請，并成功審核同意。②排除標準：使用過其他鎮痛、鎮靜藥物者；有相關藥物過敏史及不良反應(惡心、嘔吐及呼吸抑制等)；伴全身嚴重感染性疾病；術前高血壓未控制；有癲癇史或酗酒及藥物濫用史；有凝血功能障礙或其他血液疾病；病例資料不完整者。根據鎮痛方式不同將患者分為觀察組和對照組，每組39例。對照組男24例，女15例；年齡(71.38±6.47)歲；身高(164.89±6.97)cm；體重(63.58±7.76)kg。觀察組男23例，女16例；年齡(71.42±6.53)歲；身高(165.78±7.26)cm；體重(63.63±7.82)kg。兩組的性別、年齡、身高及體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意執行。

1.2治療方法 兩組術前均進行常規治療，且意識清醒。檢測兩組生命體征，均采取腰硬聯合麻醉方法進行髖部手術，術中循環平穩，血壓、心率變化不超過術前的20%。術后實行心電監護，予以抗感染、抗凝等對癥治療，引導患者進行功能鍛煉，關注病情變化。對照組應用傳統鎮痛治療，待患者術后疼痛難忍時給予鹽酸哌替啶注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022074)50～100 mg，肌注1次。觀察組在術前麻醉開始時給予帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字：J20080045)40 mg緩慢靜注超前鎮痛，兩組術后疼痛難忍時均可采用復方對乙酰氨基酚片Ⅱ(西南藥業股份有限公司，國藥準字：H20013003)口服止痛，且不使用鎮痛泵及其他鎮靜止痛藥。

1.3觀察指標 分別記錄兩組術后6 h、12 h、18 h、24 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)情況，其中0分表示無疼痛、1～3分表示輕微疼痛、4～6分表示疼痛加重且影響患者的睡眠、7～10分表示疼痛劇烈超過患者承受的范圍。利用譫妄評定量表(CAM)診斷患者的譫妄發生情況[9]：①急性起病，病情波動；②注意力不集中或不注意；③思維無序；④意識水平改變。如果患者存在①、②、③或④中的任意1條，即可診斷譫妄，記錄術后1周內的譫妄發生情況，并觀察其他并發癥的發生情況。分別于術前、術后12 h、18 h、24 h采集患者靜脈血3～5 ml，3000 r/min離心5 min，離心半徑5 cm，編號保存待檢；應用酶聯免疫吸附法檢測血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ, AT Ⅱ)和皮質醇，采用HBS-1096A全自動酶標儀對各時間點的血漿樣品進行檢測，操作按照試劑盒說明書進行，由專業的醫務人員進行操作。

2 結果

2.1VAS評分比較 術后6 h、12 h、18 h、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.01)。兩組術后不同時間點的VAS評分比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組老年髖骨骨折手術患者術后不同時間點VAS評分比較分)

注：對照組給予鹽酸派替定注射液鎮痛，觀察組給予帕瑞昔布鈉超前鎮痛治療；VAS為疼痛視覺模擬評分；與對照組比較，bP<0.01

2.2AT Ⅱ和皮質醇水平變化情況 術前，兩組AT Ⅱ和皮質醇水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后12 h、18 h、24 h，觀察組AT Ⅱ和皮質醇水平明顯低于對照組(P<0.05)。兩組不同時間點AT Ⅱ和皮質醇水平比較差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3術后譫妄及不良反應發生情況 術后1周內，觀察組發生譫妄7例(17.95%)，對照組發生譫妄19例(48.72%)；觀察組譫妄的發生率明顯低于對照組(χ2=8.308，P=0.004)。兩組均未出現明顯的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應。

表2 兩組老年髖骨骨折手術患者不同時間點AT Ⅱ和皮質醇水平變化情況

注：對照組給予鹽酸派替定注射鎮痛，觀察組給予帕瑞昔布鈉超前鎮痛治療；AT Ⅱ為血管緊張素Ⅱ；與對照組比較，aP<0.05

3 討論

老年人髖骨骨折術后，疼痛較為明顯，如術后不予鎮痛治療或療效不佳易出現譫妄等并發癥，該并發癥屬于注意力和認知功能的急性可逆障礙[10-13]。臨床上多主張采取常規止痛藥鹽酸哌替啶進行鎮痛治療，其抗膽堿作用顯著，但易引發譫妄癥狀[14-17]。有學者研究顯示，超前鎮痛可阻止中樞神經的刺激傳遞，降低因疼痛引發的應激和炎性反應[18-21]。另外，手術創傷也可引起明顯的應激反應，而劇烈的應激反應可導致機體代謝和內穩態的嚴重紊亂，誘發譫妄[22-24]。帕瑞昔布鈉是高選擇性環氧化酶-2抑制劑伐地昔布的非活性前體，經靜脈注射后，可發揮水溶性好的優勢，能迅速發揮鎮痛、抗炎的功效[25]。有學者研究發現，帕瑞昔布鈉超前鎮痛能降低老年髖關節置換術后外周靜脈血中炎性細胞因子和應激激素水平[26]。本研究結果發現，治療前，兩組AT Ⅱ和皮質醇水平比較無明顯差異；術后12 h、18 h、24 h，觀察組AT Ⅱ和皮質醇水平明顯低于對照組，同上述研究觀點一致。預先給藥屬于最有效的術后疼痛治療，而超前鎮痛可減輕手術過程中中樞神經的致敏作用，可達到緩解術后疼痛、延長鎮痛時間和減少止痛藥用量的目的。

目前，超前鎮痛屬于臨床上術后鎮痛發展的新趨勢，隨著科學技術的不斷進步，帕瑞昔布鈉的應用已不僅限于術后疼痛的治療，還可配合超前鎮痛降低術后疼痛及神經系統的敏感性[27]。有學者研究發現，帕瑞昔布鈉用于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者的超前鎮痛，患者術后4 h、12 h、48 h時傷口疼痛評分和術后并發癥的發生率明顯降低[28]。結合本研究結果發現，術后6 h、12 h、18 h、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組；予以帕瑞昔布鈉超前鎮痛的患者術后1周內譫妄的發生率顯著低于傳統鎮痛治療患者。證實帕瑞昔布鈉能顯著減輕老年髖骨骨折手術患者的疼痛程度，降低術后并發癥發生率，且促進機體生理功能的恢復。而傳統的阿片類鎮痛藥物，不良反應較多且術后鎮痛模式十分被動，最易引起老年人譫妄的發生。

綜上所述，帕瑞昔布鈉超前鎮痛，可緩解老年髖骨骨折患者術后應激反應，提高術后鎮痛效果，降低術后譫妄的發生率。

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