甲狀旁腺切除術對終末期腎病合并繼發性甲狀旁腺功能亢進患者冠狀動脈鈣化及鈣磷代謝的影響

曲立枝

終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)是指各種腎臟疾病進展至腎功能、腎臟結構不可逆的最終階段，隨著透析技術的發展，患者生存時間得到明顯延長，但是影響患者生活質量及長期生存率的并發癥問題日益凸顯[1-2]。其中心血管不良事件發生及繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是最為常見且嚴重的并發癥。由于ESRD患者存在骨和鈣磷代謝異常，又可誘發心血管疾病，會對患者的預后造成嚴重影響[3]。冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification, CAC)是心血管事件的病理基礎，研究報道，CAC和鈣磷乘積水平、甲狀腺旁腺激素(iPTH)、血磷等密切相關[4]。臨床認為在早期應用擬鈣劑、活性維生素D3、磷結合劑可降低iPTH水平，減輕CAC，改善鈣磷代謝，并可縮小增大的甲狀旁腺，但是部分患者經活性維生素D3沖擊或其他藥物治療后仍然可進展為難治性的SHPT或鈣磷代謝紊亂加重[5]。故對于晚期ESRD合并SHPT患者，甲狀旁腺切除術治療是唯一有效的治療方法[6]。本研究探討甲狀旁腺切除術對ESRD合并SHPT患者CAC及鈣磷代謝的影響，旨在為其治療提供理論基礎，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2006年1月—2016年2月在我院擇期行甲狀旁腺切除術的300例ESRD合并SHPT患者的臨床資料，并進行回顧性分析。①納入標準：頸部彩色超聲均顯示甲狀旁腺增大，且經術后病理證實；均伴有SHPT，即iPTH>800 pg/ml；均給予活性維生素D3沖擊等內科保守治療無效或療效較差，均符合甲狀旁腺切除術手術指征；均經放射學檢查顯示高度骨代謝指標轉運。②排除標準：近期應用過免疫抑制劑或糖皮質激素治療者；伴有血液系統疾病或急性感染患者；合并惡性腫瘤患者；伴有嚴重肝、腦功能障礙患者；近1年來有心肌梗死、心絞痛、心力衰竭等心血管疾病病史者。其中男120例，女180例；年齡35～65(43.26±3.52)歲；透析時間2～10(6.12±1.41)年；原發病類型：高血壓腎病82例，慢性腎小球腎炎118例，糖尿病腎病100例。并根據有無發生CAC分為CAC組210例和無CAC組90例。

1.2方法

1.2.1治療方法：所有患者入院后均給予血液透析、飲食控制、營養支持、降壓等對癥治療，待病情平穩后再行甲狀旁腺切除術，具體如下：采用全身麻醉方式，于頸部做一橫向切口，將上下皮瓣游離，再分開頸前肌群，確定甲狀腺上下極后方的甲狀旁腺腺體，常規行甲狀旁腺切除術，術后放置引流管。所有患者術后均常規將切除的甲狀旁腺腺體進行病理檢測，結果證實為甲狀旁腺組織增生。

1.2.2觀察指標：記錄所有患者的年齡、性別、透析時間、血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH、C反應蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白蛋白、血紅蛋白以及CAC積分等臨床資料。

1.2.3隨訪：所有患者隨訪12個月，觀察術前、術后6和12個月的CAC積分、iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甘油三酯水平變化。

1.3CAC積分評估標準 參照Agatston積分法對CAC進行定量分析[7]，鈣化的閾值定為CT值130 Hu，并要求所檢測的鈣化灶面積>0.5 mm2。將CT值130～199 Hu定為1分，200～299 Hu定為2分，300～399 Hu定為3分，≥400 Hu定為4分。各鈣化灶積分=鈣化灶面積×CT值積分。CAC積分等于右冠狀動脈、左冠狀動脈、左回旋支、左前降支的各鈣化灶積分之和。CAC積分<10分則表明心血管疾病發生率較低；CAC積分在10～400分，則表明存在冠狀動脈狹窄，臨床應當引起重視；CAC積分>400分則表明存在冠心病。

2 結果

2.1單因素分析 兩組的血鈣、血磷、鈣磷乘積、C-反應蛋白、iPTH水平、透析時間和CAC積分比較差異有統計學意義(P<0.01)，而年齡、性別、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血紅蛋白和白蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析 將上述有統計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示透析時間長、CAC積分高是影響ESRD合并SHPT患者發生CAC的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3不同時間點相關指標的變化 術后6和12個月，血鈣、血磷、鈣磷乘積、甘油三酯、iPTH水平及CAC積分均低于術前(P<0.05)。術后12個月，iPTH水平及CAC積分低于術后6個月(P<0.05)，術后12個月與術后6個月的血鈣、血磷、鈣磷乘積、甘油三酯水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

SHPT是ESRD患者對于鈣磷代謝紊亂的適應性反應，iPTH是一種尿毒癥毒素，與ESRD患者免疫功能、肌肉功能、睡眠狀況、皮膚瘙癢及心血管不良事件密切相關，這些均可對患者的生存質量及預后造成影響[8]。ESRD患者由于腎功能衰竭引起活性維生素D3生成減少、高磷血癥、低鈣血癥，這些因素均可引起甲狀旁腺增大，過度釋放iPTH，增加破骨細胞的活性，從而導致鈣、磷水平過高發生高鈣、高磷血癥[9-10]。大部分患者在ESRD早期通過擬鈣劑、透析、活性維生素D3、降磷藥物、飲食控制等對癥治療，可有效地改善鈣磷代謝紊亂，縮小甲狀旁腺腺體，但是仍有小部分患者可發展為難治性的SHPT[11]。ESRD患者具有“傳統的”和“非傳統的”心血管不良事件危險因素，“傳統的”危險因素包括高血壓、糖尿病、高齡、高脂血癥等[12]，“非傳統的”危險因素包括血管鈣化、炎性反應、鈣磷代謝紊亂等[13]。

表1 ESRD合并SHPT患者發生CAC的單因素分析

注：ESRD為終末期腎病，SHPT為繼發性甲狀旁腺功能亢進，CAC為冠狀動脈鈣化，iPTH為甲狀腺旁腺激素

表2 ESRD合并SHPT患者發生CAC的多因素Logistic回歸分析

注：ESRD為終末期腎病，SHPT為繼發性甲狀旁腺功能亢進，CAC為冠狀動脈鈣化，iPTH為甲狀腺旁腺激素

表3 300例ESRD合并SHPT患者隨訪不同時間點相關指標變化

注：ESRD為終末期腎病，SHPT為繼發性甲狀旁腺功能亢進，CAC為冠狀動脈鈣化，iPTH為甲狀腺旁腺激素；與術前比較，aP<0.05；與術后6個月比較，cP<0.05

在ESRD患者中發現CAC的現象較為常見，CAC可引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死等不良心血管事件的發生，也是引起ESRD患者死亡的重要因素[14-15]。CAC發生是多種因素共同作用結果，本研究結果顯示，透析時間長、CAC積分高是影響ESRD合并SHPT患者發生CAC的獨立危險因素。近20年，在國外30項有關軟組織鈣化臨床研究中發現ESRD患者發生血管鈣化主要與透析持續時間、年齡大相關[16]。還有相關研究發現，透析時間是引起CAC發生的獨立危險因素[17-19]，本研究結果也與之相符。CAC積分越高發生不良心血管事件的危險性越大，冠心病患者CAC積分明顯高于正常人[20]。在關于心血管疾病危險性和CAC積分相關性研究中，CAC積分越高心肌梗死、心絞痛發生率也越高，預后也越差[21]，也符合本研究結果。

在歐洲慢性腎臟病骨代謝及其疾病臨床實踐中建議對于難治性SHPT或合并高鈣、高磷血癥的ESRD合并SHPT患者可行甲狀旁腺切除術治療，可有效地改善患者生活質量[22]。本研究結果顯示，術后6和12個月，血鈣、血磷、鈣磷乘積、甘油三酯、iPTH水平及CAC積分均低于術前，其中iPTH水平及CAC積分在術后12個月達到最低。符合既往黃瑩等[23]的研究結果。安全有效的手術可使ESRD合并SHPT患者iPTH水平快速下降至正常，從而緩解因iPTH引起的相關臨床癥狀及死亡率[24-25]。

綜上所述，甲狀旁腺切除術可有效地改善ESRD合并SHPT患者鈣磷代謝紊亂、降低iPTH水平，抑制CAC進展。

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