多模態磁共振成像對回盲部腫塊樣病變的鑒別診斷價值

鄒慶，明兵，張海兵，宋思思，李洪

回盲部為回腸與盲腸交接的部位，主要由回腸末段、盲腸、闌尾及其系膜，血管、淋巴結及神經構成，一般情況下位于右下腹，解剖結構相對復雜，容易受到外界細菌、寄生蟲、病毒等病原體感染，同時由于回盲部位置較隱秘，疾病早期癥狀、體征不明顯，常常被患者所忽視，從而延誤導致病情加重，早期準確診斷右下腹病變尤為重要。目前回盲部病變的主要輔助診斷方法包括彩色多普勒超聲和CT，超聲由于回盲部腸氣偽影干擾，診斷準確率差異較大[1]，CT通過顯示病變的形態與密度探測回盲部病變，能夠比較準確地發現病灶，但對不典型病變鑒別診斷困難。磁共振成像不僅可以提供病變形態學特點，同時可以探測病變功能學信息，能夠更加準確地鑒別回盲部腫塊樣病變的性質。特別是小兒及老年人，以及CT篩查發現病變但定性診斷困難時，是一種非常有用的輔助檢測手段。本文通過多模態MRI成像分析回盲部常見腫塊樣病變的信號特點，探討其鑒別診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2016年12月經我院手術病理證實的回盲部腫塊樣病變患者64例，男性41例，女性23例，年齡31～73歲，平均年齡(40.6±9.7)歲。其中41例經手術病例理證實，1例經CT引導下穿刺活檢證實，22例經腸鏡活檢證實。具體納入標準如下：①CT初檢發現回盲部腫塊樣病變。②未接受抗炎或抗腫瘤等相關治療，其他部位無原發腫瘤者。③一般狀態良好，無MRI檢查禁忌者。④擬行手術或活檢，可獲得病理學結果的患者。排除標準：①因腸運動或呼吸運動偽影影響圖像質量者。②有MRI檢查禁忌的患者。

1.2 成像設備與參數

成像設備為Philips Achieva 1.5 T MRI，采用體部線圈加呼吸門控行腹部常規T1加權像(T1WI)、T2加權像(T2WI)、T2壓脂(T2WI SPAIR)、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)(b=800 s/mm2)及動態增強MRI (e-ThriveDyn)掃描，仰臥位，掃描范圍為腎平面至盆腔。

1.3 圖像后處理及觀察測量

所有圖像數據輸入到磁共振工作站，在工作站由兩名5年以上MRI工作經驗的主治及其以上職稱醫師采用盲法進行分析。觀察病變的形態、擴散功能及強化特點。在DWI圖上選擇病灶信號強度最大且最均勻的層面，避開病變肉眼可見的壞死區及血管，手動采集感興趣區(region of interest，ROI)獲得對應表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)圖的ADC值。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，采用均數±標準差(x±s)表示，計量資料采用單因素方差分析，組間比較用q檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

研究納入病例64例，其中慢性炎癥25例，腸腺癌21例，腸結核12例，淋巴瘤6例，具體病理類型與MRI表現見表1。

2.1 回盲部慢性炎癥MRI特點

慢性炎癥病變范圍較寬，邊界模糊，與正常腸管分界不清，DWI顯示腸壁黏膜線狀、環狀高信號(圖1A)，與黏膜下層分界清楚，肌層及漿膜層DWI信號低于黏膜層。動脈早期黏膜明顯線樣強化，橫截面腸壁呈同心環樣表現(圖1B)。12例出現增大淋巴結，均位于系膜緣。

2.2 回盲部結核MRI特點

腸結核12例，位于回腸末段8例，回腸合并回盲瓣受累3例，闌尾1例。合并腹腔積液9例，未見腸梗阻，6例為腸道多節段病變，11例合并腹腔積液及腹膜增厚，2例合并肺結核。病變均表現為T1稍低T2稍高信號。DWI顯示黏膜面明顯高信號8例(66.7%)，分層結構欠清晰(圖2A)，腸壁不均勻強化，動脈早期可見黏膜線樣強化(圖2B)，4例黏膜面潰瘍形成。10例系膜緣小淋巴結顯示，其中6例環狀強化，淋巴結平均ADC值為0.83×10-3mm2/s。

表1 回盲部不同類型病變的MRI表現Tab. 1 The MRI findings of different lesions in ileocecal region

2.3 回盲部腺癌MRI特點

腸腺癌21例，位于盲腸3例，闌尾1例，升結腸17例，其中4例合并腸梗阻，3例合并腸套疊(圖3A)，1例合并闌尾黏液囊腫。MRI均表現為腸壁不均勻增厚，呈稍低T1稍高T2信號，邊界不清，管壁僵硬，管腔局限性狹窄，16例病變漿膜緣毛糙。DWI顯示結節狀、塊狀高信號影，分層結構消失(圖3B)，不均勻強化，動脈早期快速強化，靜脈期強化逐漸減低。12例病變腸管周圍出現增大淋巴結，平均ADC值為1.12×10-3mm2/s。

2.4 回盲部淋巴瘤MRI特點

淋巴瘤6例，均位于回腸末段。MRI表現為腸壁環狀、塊狀浸潤性增厚(圖4A)，病變長軸與腸管平行，腸壁僵硬無狹窄，4例呈動脈瘤樣擴張。DWI明顯高信號(圖4B)，腸壁不均勻強化，分層結構消失(圖4C)。3例合并增大淋巴結，均位于系膜處，平均ADC值約0.79×10-3mm2/s。

2.5 回盲部4種病變主要MRI特點對比分析

回盲部慢性炎癥、結核、腺癌及淋巴瘤的腸壁厚度以及ADC值差異具有統計學意義(F=19.068，P=0.000)。其中淋巴瘤組的腸壁厚度、ADC值與慢性炎癥、腸腺癌及腸結核組間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，腸腺癌與慢性炎癥的腸壁厚度、ADC值組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，腸腺癌組與結核組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。腸結核組與慢性炎癥組腸壁厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但ADC值差異有統計學意義(P＜0.05)。另外，回盲部良性病變的線樣強化、同心環征的出現較惡性病變高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 磁共振成像序列優勢

對于回盲部病變的檢查，MRI有很高的靈敏度，隨著MRI軟硬件的進步及快速成像序列的應用，大大減低了呼吸運動及腸道本身蠕動所致的偽影，對回盲部病變的鑒別診斷及療效評價顯示了重要價值。本研究采用常規T2WI SPAIR及T1WI獲取病變基本形態信息，T1WI對解剖結構及出血性病變探測敏感[2]，T2WI SPAIR有優秀的軟組織對比，對回盲部腸壁及系膜病變準確辨識并大致勾勒范圍，敏感顯示病變囊性部分及腹腔積液[3]。DWI及多期增強技術可以無創探測病變的功能及血供情況，上述多種成像序列綜合應用將獲取更多傳統CT成像所不及的生物學特征，有助于病變的定性及預后分析。

3.2 回盲部腫塊樣病變的形態學分析

回盲部腫塊樣病變的形態學特征包括形狀、腸壁厚度、邊緣、信號強度等。良性病變表現為腸壁輕度增厚，無毛刺，分層清晰，慢性炎癥和結核的累及范圍廣泛，病變節段與正常腸管分界不清，特別是結核常常呈跳躍式分布，腹腔積液多見，部分病例可出現包裹積膿。惡性腫瘤范圍相對局限，呈腫塊樣、結節狀或長節段的腸壁不均勻增厚，腸壁分層結構消失。研究中發現回盲部常見腫塊樣病變的管壁厚度由低到高分別為慢性炎癥、腸結核、腸腺癌及淋巴瘤，淋巴瘤的腸壁厚度與其余4組比較均有明顯差異，而腺癌與結核比較無差異，其生物學特性及機制有待進一步研究。腸癌邊緣多毛刺，與腸腔垂直，病理基礎為癌腫浸潤，是惡性腫瘤外侵的特征性表現，但淋巴瘤幾乎不見毛刺，腫瘤主要局限于腸壁內生長，腸壁漿膜面光整，與文獻報道一致[4]。腸壁分層結構的顯示對鑒別良惡性有一定價值，良性病變常見同心環征，提示腸壁解剖結構保存完好，腸壁內主要為炎性細胞的浸潤，而惡性病變常累及全層，腸壁正常結構被腫瘤組織替代，腸壁僵硬。淋巴瘤腸壁結構破壞，可出現特征性的“動脈瘤”樣擴張、腸壁環形增厚伴中心殘留氣體等表現[5]，其形成機制與淋巴瘤細胞侵及固有層內的植物神經叢導致腸壁肌張力下降、管腔擴張有關，研究中納入的淋巴瘤病例均未見同心環征，提示腸壁結構破壞嚴重。另外，回盲部腸癌容易合并梗阻與套疊，其發生率分別為33%和13%，可能與回盲部特殊的解剖結構相關。

3.3 回盲部腫塊樣病變的MRI功能成像分析

DWI是目前唯一能夠無創檢測活體水分子在不同組織中擴散運動的功能成像，從分子學角度提供人體各組織間功能改變的信息[6]，同時以ADC值的形式定量反映組織的擴散差異，進而對腫瘤及炎癥的定位、定性、療效預測或復發檢測等方面優于常規MRI。研究認為[7]惡性腫瘤因細胞外間隙小、細胞密度高、細胞增殖旺盛等，使腫瘤內水分子活動受限，ADC值減小，而良性病變則相反，腫脹的細胞也會影響水分子的擴散，從而導致與正常組織信號差異，研究中發現4種回盲部常見病變ADC值從低到高依次為淋巴瘤、腸癌、結核及慢性炎癥，與文獻報道一致，ADC值在良惡性鑒別中有一定價值。另外，有研究[8]認為DWI病變組織與周圍正常結構信號差異明顯，特別是惡性腫瘤中更容易準確判斷病變范圍及淋巴結轉移情況，筆者發現DWI可以準確地識別病變腸管的黏膜結構，特別是慢性感染病變，黏膜層可見完整的線狀、環狀高信號，與黏膜下層分界清楚，信號強度明顯高于正常管壁，但其對應的ADC值無明顯減低，可能與炎性病變引起的黏膜層水腫所致T2WI透過效應相關。由于結核合并滲出、增生及變質交織存在，DWI信號表現多樣[9]，相應ADC值差異較大，一般規律為干酪樣壞死越充分，ADC值越低[10]。研究中發現結核黏膜層與慢性炎癥類似，均以線狀高信號為主，但其對應的ADC值較慢性炎癥更低，可能與微小干酪樣壞死的存在相關。腸癌與淋巴瘤呈浸潤性生長，DWI為不均勻高信號，分層結構消失，ADC值低于慢性炎癥，與結核有部分重疊，主要與結核干酪樣壞死的程度有關。而淋巴瘤瘤體內細胞分布致密，水分子擴散明顯受限，ADC值最低。ADC值中有部分微循環血流的影響，隨著技術的進步，如體素內不相干運動等相關序列的應用，將在腫瘤細胞功能探索方面有較大的進步。

3.4 回盲部腫塊樣病變血供分析

磁共振對比劑通過改變組織的弛豫時間來改變信號強度，組織對比度較增強CT優秀，可以檢測更小的病變，同時對病變的定性分析有重要價值[11]。腸癌等惡性病變屬于血管依賴性腫瘤，血管狀態在質和量上與良性病變有明顯差異。腫瘤血管不成熟、動靜脈瘺形成以及微血管密度的增加使其在增強早期即表現為明顯不均勻強化，血供多于良性病灶，而良性病變因為炎性因子的刺激，血管擴張充血及肉芽組織的生成等，供血量明顯高于正常腸壁。研究表明，腫瘤的血管密度、血管通透性、細胞外擴散空間等都對腫瘤的增強特征產生不同影響[12]。回盲部多期增強MRI可以在一定程度上反映對比劑在病灶內動態分布過程，間接反映病變的血供及生長狀態。

研究中發現炎性病變動脈早期黏膜層明顯強化，可能與炎性因子所致腸壁充血水腫相關，腸壁分層清晰，隨著時間延長，腸壁黏膜層及肌層強化趨于均勻，黏膜下層始終低強化，可能與炎變組織的供養血管充血擴張，組織細胞間隙擴大，血流速度增高，對比劑迅速擴散入病變組織，而黏膜面微血管豐富，且為炎癥最常最易累及的部位相關[2]。由于炎性病變主要為各種炎癥細胞及纖維細胞的聚集，對腸壁解剖結構破壞程度較輕，破壞嚴重時可以出現無強化的小膿腔或潰瘍。本研究發現腸癌的強化模式與炎性病變有差異，動脈早期多出現明顯強化，并隨時間的延長逐漸廓清，腸壁分層強化消失，文獻報道該表現可以反映腫瘤的血流灌注及侵襲特點，但部分早期腸癌可僅出現黏膜面強化，與腫瘤起源及分期有一定聯系，其統計學差異有待加大樣本量進一步研究。淋巴瘤以乏血供為主，表現為腸壁全層輕度或中度均勻強化，強化程度低于腸癌，壞死少見，強化類型為緩慢持續為主。需要注意的是，腸內容物T1WI常常為高信號，需要與腸壁的異常強化作區分，檢查前應做好腸道準備，盡量減少內容物干擾[13]。

3.5 研究不足與展望

本研究僅納入4種回盲部相對常見病變做分析，可能存在一定選擇偏倚，后期需加大樣本數及樣本類型進一步研究，同時，MRI設備及參數選擇的不同可能導致回盲部病變的診斷、療效判斷缺乏統一標準，但隨著技術的進步以及規范化掃描及診斷的發展，MRI在回盲部的應用價值將逐步體現，特別是對病變良惡性判斷、腫瘤分期、預后評估等方面具有廣泛前景。

綜上，回盲部腫塊樣病變不同病理類型的MRI表現具有一定特異性，在診斷過程中應多序列聯合應用，結合臨床病史及實驗室檢查，綜合判斷病變的形態及功能學表現，可作為CT常規檢查之外的重要補充手段。

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