不同劑量低分子肝素對過敏性紫癜性腎炎患兒血清胱抑素C、基質金屬蛋白酶9與β2-微球蛋白水平及凝血功能的影響

孫燕，任耀全，李冬梅，劉曉春，李莉，肖亞洲

過敏性紫癜是一種高發于兒童的自身免疫性疾病,因其會侵犯人體毛細血管與全身細小動脈，使患兒腎臟受到不同程度損害，故又稱為過敏性紫癜性腎炎。過敏性紫癜性腎炎主要病理基礎為壞死性小血管炎，且其病理過程具有隱匿性。若患者未采取有效措施進行治療，致使病程遷延日久，嚴重者可引發腎性高血壓、慢性腎功能衰竭等并發癥，進而對其生命健康造成重大威脅[1-2]。針對過敏性紫癜性腎炎臨床治療的關鍵為抑制自身免疫性炎癥反應、延緩腎臟纖維化。目前，臨床尚缺乏特效方案治療該疾病，抗感染、抗過敏等基礎治療，雖能在一定程度上緩解臨床癥狀，但臨床療效不佳。近年來，有關低分子肝素治療過敏性紫癜性腎炎的報道逐漸增多，相關研究認為，給予皮下注射低分子肝素，臨床療效較為顯著，可有效提高遠期預后效果[3]。但國內外尚未在用藥劑量方面達成一致，故本研究將探討不同劑量低分子肝素鈣對過敏性紫癜性腎炎患兒血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)與胱抑素C(cystatin C，CysC)水平及凝血功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月至2017年4月甘肅省慶城縣人民醫院兒科收治住院的過敏性紫癜性腎炎患兒94例作為研究對象，按隨機數字表法分為小劑量低分子肝素組和大劑量低分子肝素組各47例。小劑量低分子肝素鈣組中男26例，女21例；年齡3～12歲，平均年齡(7.61±2.14)歲；病程2～21個月，平均病程(10.16±3.68)個月。大劑量低分子肝素鈣組中男27例，女20例；年齡4～11歲，平均年齡(10.35±2.69)歲；病程4～19個月，平均病程(10.52±3.71)個月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2000年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組制定的有關兒童過敏性紫癜性腎炎的診斷標準[4]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童過敏性紫癜性腎炎的診斷標準；(2)年齡3～12歲；(3)1周內檢查尿常規檢測尿蛋白(+)在3次及以上；(4)患兒均存在不同程度的腹痛、關節痛癥狀；(5)患兒均為首次發病；(6)未接受過激素類或抗凝血類藥物治療；(7)經本院倫理委員會批準，且患者家屬均知情同意。

1.4 排除標準 (1)合并有惡性腫瘤、免疫系統疾病者；(2)凝血功能障礙或嚴重肝腎功能不全者；(3)患有精神疾病者；(4)血小板計數在100×109/L以下者；(5)臨床資料不完整者。

1.5 方法 兩組患兒均給予抗感染、抗過敏等基礎治療，嚴重腹痛與關節腫痛患兒加用激素治療。在此基礎上小劑量低分子肝素組予以低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，批號：20151009)50～100 U/(kg·d)皮下注射治療，每日1次。大劑量低分子肝素組予以低分子肝素鈣150 U/(kg·d)皮下注射治療，每日1次。10 d為1個療程，兩組患兒均連續治療2個療程。

1.6 實驗室指標測定 (1)選用迪瑞CS-380全自動生化分析儀檢測患兒血清CysC、MMP-9、β2-MG水平，試劑由北京佳科公司提供。基本步驟：分別于治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上清液，使用膠乳增強免疫透射比濁法測定β2-MG，使用酶聯免疫法測定MMP-9與CysC。(2)使用酶聯免疫法測定患兒治療前后白細胞介素4(interleukin-4，IL-4)、IL-6與IL-8。(3)采用貝克曼ACL7000全自動凝血分析儀、酶聯免疫法檢測患兒D-二聚體、凝血活酶時間、凝血酶原時間與纖維蛋白原。

1.7 觀察指標 (1)臨床療效；(2)血清CysC、MMP-9、β2-MG水平；(3)炎性因子水平；(4)凝血指標；(5)不良反應。

1.8 療效判定標準 參照《腎臟病學》相關標準[5]。(1)顯效：腎功能基本恢復至正常，24 h尿蛋白、尿紅細胞較治療前降低40%以上；(2)有效：腎功能顯著改善，24 h尿蛋白、尿紅細胞較治療前降低不足40%；(3)無效：腎功能無改善，24 h尿蛋白、尿紅細胞較治療前未見變化。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

表1結果表明，兩組患兒臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較 見表2。

表2 兩組患兒治療前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較

注：與治療前比較，at=18.222，18.924，13.273，18.212，19.844，13.211，P<0.05。

表2結果表明，兩組患兒治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平均顯著低于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及IL-8水平比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及IL-8水平比較

注：與治療前比較，at=19.764，13.520，19.308，19.984，14.230，19.875，P<0.05。

表3結果表明，兩組患兒治療后IL-4、IL-6及IL-8水平均顯著低于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后各炎性指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組患兒治療前后凝血指標水平的比較 見表4。

表4 兩組患兒治療前后凝血指標水平比較

注：與治療前比較，at=11.850，5.694，6.067，19.262，12.734，5.475，5.797，19.987，P<0.05。

表4結果表明，兩組患兒治療后凝血活酶時間、纖維蛋白原及D-二聚體檢測值均顯著低于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，凝血酶原時間檢測值顯著高于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組各凝血指標檢測值比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 不良反應 小劑量低分子肝素組僅出現皮疹2例(4.3%)；大劑量低分子肝素組出現皮疹3例，局部注射部位瘀斑9例，共計12例(25.5%)；小劑量低分子肝素組不良反應發生率顯著低于大劑量低分子肝素組，差異有統計學意義(χ2=8.393，P=0.004)。

3 討論

紫癜性腎炎是過敏性紫癜的一種常見并發癥，同時也是兒童期易發生的全身變態性疾病。本病由免疫復合物介導的壞死性小血管炎侵犯腎臟的毛細血管所引發，其發病與IgA介導的免疫學異常密切相關。有文獻研究顯示，抗原與IgA結合形成的免疫復合物進入血液循環中，經旁路途徑激活補體系統后，會引發一系列免疫病理改變，進而導致免疫復合物在腎臟系膜區大量沉積，從而引起腎損傷，并出現病理性蛋白尿[6-7]。一旦紫癜性腎炎發生后，患兒多發生腎小球基底膜負電荷減少、彌漫性腎小球系膜細胞增生等病理變化，可導致血漿滲透壓下降，同時使血小板聚集功能增強，血漿中凝血及纖溶因子的水平升高，從而會增加血液黏稠度，并使血液趨向于高凝狀態。相關研究認為，紫癜性腎炎患兒尿蛋白大量流失，機體血液處于高凝狀態，可顯著減少患兒腎臟血流灌注量，致使其腎小球過濾率降低，從而引發腎功能衰竭[8-9]。此外，患兒發生心肌梗死、敗血癥等疾病的概率也顯著高于正常兒童[10]。

低分子肝素鈣是一種由非普通肝素解聚而成的糖胺聚糖，也是臨床廣泛應用的抗凝劑。此藥物具有成本低、半衰期長及生物利用率高的優點，且與抗凝血酶Ⅲ酶有著較強的親和力。其作用機制包括：(1)可使患兒血液高凝狀態得到有效糾正，使其血液黏稠度顯著降低，并增加患兒雙腎動脈血壓灌注量；(2)能有效阻斷膠原纖維蛋白與纖維蛋白的合成，從而對腎小球硬化起到預防作用[11-12]；(3)可對P-選擇素介導的炎細胞黏附及血小板活化作用進行顯著抑制，使血管內皮細胞得到減輕，從而發揮抗炎作用；(4)其帶有較多陰電荷，對基底膜陰電荷屏障具有保護作用，同時能避免尿中漏出白蛋白[13]；(5)其本身存在免疫活性，可有效調控補體，抑制免疫細胞介導的Ⅳ型變態反應，從而最大程度減輕腎臟損害；(6)可使免疫復合物的形成減少，并能有效促進毛細血管基底膜陰離子屏障重建，最終延緩紫癜性腎炎惡性進展[14]。

近年來，低分子肝素鈣較常應用于紫癜性腎炎的臨床治療中，50～100 U/(kg·d)與150 U/(kg·d)均為其使用劑量，但對于兩種劑量在治療紫癜性腎炎的臨床療效差異性方面的研究較少。本研究結果顯示，小劑量低分子肝素組患兒臨床療效93.6%，大劑量低分子肝素組為95.7%，兩組患兒比較無差異，表明低分子肝素鈣治療紫癜性腎炎的臨床效果確切，且與用藥劑量大小無關；本研究結果顯示，兩組治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平較治療前低，且兩組比較無差異，表明不同低分子肝素鈣均能有效改善血清CysC、MMP-9、β2-MG水平。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在所有有核細胞中廣泛存在。正常情況下，CysC通過腎小球濾過作用而被清除，并在曲小管重吸收后得到代謝分解。但若腎功能受損，小球濾過率會隨之降低，從而導致CysC在人體內的含量升高[15]。故血清CysC可作為臨床評估腎臟功能的重要指標。MMP-9參與骨基質降解過程，當MMP-9在人體大量存在時，可使基底膜及微血管結構受損。β2-MG是相對分子質量僅為11 800的蛋白質，其為人體白細胞抗原分子的一個β輕鏈部分。β2-MG經腎小球濾過及其重吸收功能降解，故通過對血清中β2-MG進行測定，有利于輔助判斷腎臟病變及其程度[16]；本研究結果顯示，兩組治療后IL-4、IL-6、IL-8炎性指標水平及凝血活酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原及D-二聚體等凝血指標水平均優于治療前，且兩組組間比較無差異，表明不同劑量低分子肝素鈣均能有效減輕患兒炎癥反應，顯著改善患兒凝血功能；本研究結果顯示，小劑量低分子肝素組患兒不良反應發生情況少于大劑量低分子肝素組，表明臨床使用劑量為50～100 U/(kg·d)的低分子肝素在安全性方面優于150 U/(kg·d)。

綜上所述，在紫癜性腎炎患兒治療中應用不同劑量低分子肝素鈣均能取得滿意的治療效果，但低劑量低分子肝素在安全性上更有保障。

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