游離橈動脈穿支皮瓣移植修復手指皮膚軟組織缺損

江吉勇，黃東，李培，汪慶紅，曾德慶，余純斌，盧文景，鐘少開

（1.廣東醫科大學茶山醫院 東莞市茶山醫院 手外科，廣東 東莞 523380；2.廣東醫科大學教學醫院廣東省第二人民醫院 創傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

手是人類重要的勞動工具，日常工作及生活中常因各種因素致傷，早期修復是手功能恢復關鍵。對于手指皮膚軟組織缺損的治療，修復方式繁多[1-4]，各具優缺點。前臂皮膚質地良好，與手部組織相似，近年來，是手部軟組織缺損移植較為重要供區之一。我科自2015年6月-2017年8月，對8例伴有深部組織外露的手指創面，應用橈動脈穿支皮瓣修復，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男7例，女1例;年齡20～50歲，平均33歲。損傷指別體：右手5例，左手3例，其中示指4例，中指3例，環指1例。損傷機制：沖軋傷2例，電鋸傷2例，電刨傷1例，擠壓傷1例，熱壓傷2例。損傷指體清創后均伴指骨、肌腱、神經血管等深部組織外露，缺損面積2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×7.0 cm。急診手術6例，擇期手術2例。

1.2 手術方法

患肢臂叢神經阻滯麻醉，上臂氣囊止血帶止血。首先對創面徹底清創，顯微鏡下尋找出創面斷裂指固有動脈、皮下靜脈及指固有神經，標記備用。若創面位于近節，指固有動脈無斷裂者，沿創緣尋找出近節指固有動脈較粗大分支或指蹼處解剖分離出指蹼動脈，標記。伴有骨折予骨折復位內固定，修復斷裂肌腱。

皮瓣設計：依照創面的大小及形狀做布樣。術前于患肢用標記筆劃出橈動脈的體表走行線，約為橈動脈搏動點與肘窩中點連線，以此為軸線設計皮瓣。自距離橈骨莖突約7.0 cm處往近端利用便攜式多普勒血流儀探測橈動脈穿支點，逐個標記，選擇回聲強的穿支點為軸心點設計皮瓣，若皮瓣呈長條形，可將皮瓣設計包含兩條橈動脈穿支，構筑聯體穿支皮瓣，擴大皮瓣切取面積。

皮瓣切取：先于皮瓣的近端外側做切口，皮下靜脈依據創面靜脈情況切取，留取適當長度，結扎、切斷備用。于頭靜脈內側尋找前臂外側皮神經皮支，盡量將其包含在皮瓣內。先顯露肱橈肌及橈側腕屈肌間隙，在深筋膜下仔細解剖，顯露橈動脈穿支，將肱橈肌及橈側腕屈肌向兩旁牽拉，追蹤法解剖分離至橈動脈穿支發出處，確認橈動脈穿支進入皮瓣后，切開皮瓣另一側，此時僅橈動脈穿支血管與皮瓣相連；松止血帶，觀察皮瓣色澤及皮緣滲血情況，確定皮瓣血液循環良好時，將穿支于橈動脈發出處結扎、切斷，皮瓣切取成功。對于創面呈長條形的病例，設計包含2條橈動脈穿支的聯體穿支皮瓣，以擴大皮瓣供血范圍，使得皮瓣遠端得以成活。將皮瓣盡量設計于橈動脈軸線中上段，該處穿支較為粗大；與橈動脈單穿支皮瓣切取方法類似，于肱橈肌及橈側腕屈肌間隙顯露穿支，解剖分離，確定術前選取的2條穿支進入皮瓣后，小心解剖穿支血管至橈動脈發出處，切開皮瓣另一側；松止血帶，觀察皮瓣血液循環情況，若皮瓣遠、近端色澤紅潤，皮瓣遠、近端皮緣滲血活躍時，于橈動脈穿支發出處結扎、切斷2條穿支，供區直接拉攏縫合。

皮瓣血液循環重建：橈動脈單穿支皮瓣的穿支與手指近端粗大的指固有動脈分支、指蹼動脈或指固有動脈殘端吻合；聯體穿支皮瓣的兩條穿支可與指固有動脈血管殘端吻合，若受區創面指固有動脈未斷裂者，則將皮瓣2條穿支分別與指固有動脈近節粗大分支或指蹼動脈及遠端指動脈終末支吻合。皮瓣靜脈與指背靜脈或掌背靜脈近端吻合；若遇到粗大的橈動脈穿支伴行靜脈，可將其與受區靜脈吻合；皮瓣內淺靜脈、穿支伴行靜脈深淺兩套靜脈系統與受區靜脈吻合，可改善皮瓣回流，減輕皮瓣腫脹。

皮瓣感覺重建：皮瓣內前臂外側皮神經皮支與指固有神經殘端端端縫合；若創面指固有神經未斷裂者，則將皮瓣內前臂外側皮神經與指固有神經端側縫合。皮下常規放置引流條引流，預防血管吻合口處血腫卡壓，引起血管危象。

1.3 術后處理

術后囑患者絕對臥床制動，抬高患肢；患肢予護架烤燈照射保暖，禁止患者主、被動吸煙。常規予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等對癥治療7 d，術后24～48 h拔除引流條。術后每2小時觀察皮瓣血液循環情況，如有血液循環障礙，及時對癥處理。無肌腱損傷者，術后12 d拆除石膏托，指導患者行功能鍛煉。

出院后囑患者定期隨訪復診，觀察皮瓣的外觀、質地、感覺功能的恢復情況，依據手功能恢復情況，制定康復訓練計劃。

2 結果

本組8例術后皮瓣全部成活，其中1例術后2 d因皮下血腫卡壓血管吻合口，皮瓣瘀紫，出現芝麻樣小水皰，皮瓣張力增高，發生靜脈危象。經換藥、拆除部分縫線后，靜脈危象解除，術后4 d水皰消失，12 d皮瓣順利成活。皮瓣供區、受區傷口均Ⅰ期愈合，僅留線狀瘢痕。出院后隨訪5～8個月，平均6個月，皮瓣無明顯臃腫，質地柔軟，色澤正常，與受區相似。末次隨訪皮瓣兩點辨別覺8.0～10.0 mm，平均9.0 mm。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]評定，獲優6例，良2例。

典型病例：患者1男，25歲，因右示、中指電鋸傷致疼痛流血、組織缺損1 h入院。查體：右示指背側近節遠端至末節近端皮膚軟組織、肌腱、指骨缺損，缺損面積約2.0 cm×3.0 cm。術中移植掌長肌腱修復伸肌腱，于術前行便攜式多普勒血流儀探測定位橈動脈穿支處設計橈動脈穿支皮瓣，皮瓣切取面積：2.5 cm×3.5 cm。皮瓣穿支與示指近節指動脈背側支吻合，皮瓣神經與示指橈側指固有神經端側縫合，皮瓣靜脈與示指近節指背靜脈吻合，供區直接縫合。術畢皮瓣血液循環良好，常規予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等治療。術后3 d皮瓣血液循環良好，色澤紅潤，未見水皰，術后14 d皮瓣順利成活出院。出院后定期隨訪，指導功能鍛煉，術后5個月皮瓣成活良好，無明顯臃腫，色澤、質地與受區相近，主動對指、屈伸功能良好（圖1-6）。

患者2男，38歲，電刨機致左拇指甲遠1/3部分甲床缺損，末節指骨突出外露，左示指近節中段至末節中段皮膚軟組織、肌腱、骨骼缺損，近指間關節囊破裂。創面缺損面積：2.5 cm×6.5 cm。術中清創后拇指予殘端修整術，示指克氏針限制性固定遠、近指間關節，修補近指間關節囊，將伸肌腱橈側束與伸肌腱中央束“8”字縫合。依照缺損創面的形狀及大小，于左前臂中上段設計橈動脈聯體穿支皮瓣，皮瓣以橈動脈走行為軸線，包含2條術前便攜式多普勒血流儀探測到的橈動脈穿支。常規切取皮瓣。皮瓣切取面積：3.0 cm×7.0 cm。皮瓣血液循環及感覺的重建：皮瓣內兩條穿支分別與示指橈側指固有動脈近、中節背側支吻合，皮瓣靜脈與示指近節背側靜脈吻合；皮瓣內前臂外側皮神經皮支與示指橈側指固有神經于近節處端側縫合；供區直接縫合。術后皮瓣血液循環良好，常規予抗感染、抗血管痙攣、抗凝等對癥支持治療，皮瓣順利成活出院。術后11個月返院隨訪，皮瓣無明顯臃腫，質地、色澤與受區相近，患指活動功能良好（圖7-12）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 橈動脈穿支解剖

圖4 術后外觀

圖5 術后14 d隨訪

圖6 術后5個月隨訪

3 討論

3.1 橈動脈穿支皮瓣的解剖學基礎

橈動脈起自肱動脈，在前臂上1/3位于旋前圓肌與肱肌之間，向下則位于肱橈肌與橈側腕屈肌之間，沿途發出穿支營養周圍皮膚。橈動脈皮支約有14條，口徑0.1～1.1 mm，以0.5 mm左右最多[6]。橈動脈穿支血管近側段數目較少（平均4支），但口徑較大，遠側段數目較多（平均10支），但口徑較小；在橈骨莖突上7.0cm左右，橈動脈外側緣恒定發出1條較大的恒定穿支，外徑0.6～0.8 mm，稱之為橈動脈背側淺支[7]。前臂掌側面有廣泛的靜脈網，作為皮瓣的回流靜脈；頭靜脈內側恒定存在前臂外側皮神經，支配前臂外側皮膚感覺，移植后與受區神經縫合，可重建皮瓣感覺。橈動脈穿支數量較多，利用任一可吻合的穿支即可設計橈動脈穿支游離皮瓣，切取移植修復手指中小面積創面。對于手指多節長條形的創面，單一血管體區的橈動脈穿支皮瓣不足以修復，我們選擇兩條穿支構筑聯體穿支皮瓣，通過內增壓或外增壓重建皮瓣血液循環，可有效延長皮瓣的供血范圍，一塊穿支皮瓣即能修復超長創面，相應減少了皮瓣供區損害[8]。這為我們設計橈動脈聯體穿支皮瓣修復手指多節長條形創面提供了解剖學依據。

3.2 橈動脈穿支皮瓣的優缺點

圖7 術前皮膚缺損

圖8 皮瓣設計

圖9 橈動脈2條穿支血管解剖

圖10 術后外觀

圖11 術后11個月隨訪

圖12 術后11個月隨訪

伴深部組織外露的手指皮膚軟組織缺損，臨床上修復方式繁多，各具優缺點。傳統的修復方式如腹部帶蒂皮瓣及鄰指皮瓣，操作簡便，易成活，但需二次斷蒂手術；靜脈皮瓣易于取材，然而屬于非生理性皮瓣，不易成活及術后萎縮一直是手外科及顯微外科關注的焦點；足趾同源，足趾側方皮瓣修復效果逼真，然而供受區非同一術野，供區需植皮不易被患者接受。為獲取在同一視野下盡可能地減輕患者供區的創傷而又具有較為可靠血流動力學的生理皮瓣修復創面，我們設計了橈動脈穿支皮瓣。1989年，Koshima等[9]首先報道將肌皮穿支血管作為蒂的游離皮瓣并提出了穿支皮瓣概念，穿支皮瓣因其供區損害小的優勢在臨床上得到廣泛的認可與應用[10-12]。Geddes等[13]認為穿支皮瓣供區應具備四個條件：⑴術前能預知該皮瓣供區恒定存在血管供應；⑵至少存在一條其口徑足以進行顯微外科吻合(≥0.5 mm)的穿支血管；⑶能夠獲得足夠長度的血管蒂；⑷供區創面可以直接拉攏縫合。前臂橈動脈穿支數量較多，穿支管徑0.5 mm左右最多，足以進行顯微外科吻合；解剖相對恒定；前臂掌側有廣泛的皮下靜脈網，可作為皮瓣回流靜脈；前臂外側皮神經解剖位置恒定，移植后與受區神經縫合可重建皮瓣感覺；前臂皮膚色澤、質地與手指相近相似，修復后外形美觀；前臂肌肉豐富，皮膚軟組織寬松，橫徑≤3.5 cm可直接縫合。橈動脈穿支皮瓣不損傷橈動脈主干，對肢體及周圍組織的血供不產生影響，符合組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。綜上所述，前臂是穿支皮瓣移植的一個理想供區。對于修復多節長條形手指皮膚軟組織缺損，因長寬比例的限制，以往臨床常選擇腹部帶蒂皮瓣或交臂皮瓣修復，術后長期制動引起關節僵硬、皮瓣無感覺支配、不耐磨等缺點，臨床應用已逐漸減少。而橈動脈于前臂中上段發出3～5條穿支，通過攜帶2條橈動脈穿支構筑聯體穿支皮瓣，可擴大皮瓣切取面積，為修復手指多節長條形較大面積皮膚軟組織缺損提供一種新的修復方式。

橈動脈穿支皮瓣的優點：⑴前臂皮膚色澤、質地與手指相近，修復手指創面后外形美觀，符合同物相濟—以相類似的組織修復缺損的整形外科原則[14]；⑵皮瓣內有可供縫合神經，可重建皮瓣感覺；⑶不損傷主干動脈，供區損傷小，符合選擇損傷小、缺多少補多少的皮瓣移植原則[15]；⑷供區可以直接拉攏縫合，術后僅留線形瘢痕，供區功能無影響；⑸解剖恒定，穿支血管數量較多，設計、切取皮瓣時較為簡單；⑹供受區同術野，麻醉手術方便，可縮短手術時間及節省患者費用；⑺患者恢復快，術后住院時間縮短。

橈動脈穿支皮瓣的缺點：⑴前臂相對為顯露部位，對審美有嚴格要求的女性需慎重選擇此術式；⑵橈動脈穿支較為細小，皮瓣血管的解剖分離及血管吻合，對術者顯微外科技術要求較高，建議在具備技術條件的醫院推廣應用。

3.3 橈動脈穿支皮瓣手術注意事項

⑴術前應行便攜式多普勒血流儀檢查橈動脈穿支情況，根據血流回聲強度選擇較粗的穿支設計皮瓣；⑵橈動脈中上段穿支多為肌間隙穿支，較為細小，解剖時注意無創操作，仔細分離，避免損傷血管；⑶保證血管吻合質量，避免血管迂曲受壓，影響動脈血供；⑷術中仔細結扎皮瓣及創面血管分支，術后皮下放置引流條引流，避免血腫卡壓血管吻合口處，引起血液循環障礙。

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