玉米剝皮機致手外傷的分型與治療

齊偉亞，鄭大偉，張旭陽，孫峰，石榮劍，壽奎水

（徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

近些年淮海地區廣泛應用小型玉米剝皮機收割玉米，由于操作不當導致手外傷也隨之增多。2011年9月-2015年11月我科收治玉米剝皮機所致手外傷617例，急診清創后Ⅰ期閉合創面342例，發現傷口滲液，紅、腫、熱、痛等感染征象病例明顯增多，經拆除縫合線改開放引流后癥狀立即消退，擇期閉合創面；而后該類手外傷275例清創后改Ⅰ期開放引流5～7 d，Ⅱ期閉合創面，其中43例輕度感染，經換藥后傷口愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共617例，其中Ⅰ期閉合創面組342例，年齡2～69歲；Ⅱ期閉合創面組275例，年齡13～57歲。損傷原因：均為玉米剝皮機卡機時未切斷電源伸手掏玉米棒時，機器突然轉動而碾傷。手部套脫傷的分型：Ⅰ型，手背（指背）皮膚撕脫傷；Ⅱ型，手背（指背）皮膚肌腱撕脫傷；Ⅲ型，手掌（指腹）撕脫傷；Ⅳ型，皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折；Ⅴ型，脫套傷伴血運障礙。本組Ⅰ型102例，Ⅱ型133例，Ⅲ型157例，Ⅳ型134例，Ⅴ型 91例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下積極清洗傷口，傷肢外展。采用氣囊止血帶止血，軟毛刷肥皂水刷洗創面，3%雙氧水、生理鹽水沖洗，去除苞葉及玉米須等污染物，碘伏消毒鋪巾，常規顯微外科“地毯式”清創，徹底清除失活組織，去除碾挫的創緣和傷口內失活組織及異物，在10倍手術顯微鏡下清除血管神經束周圍污染物，清創時注意創緣的出血試驗，切除失活的皮緣直至有新鮮血滲出為止，創面用慶大霉素80萬U/500 mL生理鹽水沖洗或浸泡10 min。Ⅰ型病例：手背或指背皮膚撕脫血運可，清創時,盡量使保留的撕脫皮膚長寬比例≤1:1，長效抗菌劑沖洗創面后，電凝止血，撕脫皮膚無張力稀疏縫合，若皮膚完全撕脫，行撕脫皮膚修薄，創面打孔打包加壓包扎[1]。Ⅱ型病例：手背（指背）皮膚肌腱撕脫，創面骨外露，清創后肌腱縫合，VSD治療撕脫皮膚保持無張力縫合在VSD上擱置。創面負壓吸引3～7 d，拆除VSD后根據擱置皮膚血運情況，選擇皮膚縫合、植皮、皮瓣修復。Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脫傷除了皮膚軟組織的撕脫外常伴有血管、神經的損傷，為了重建患手血運，采用血管移植橋接，修復損傷神經，撕脫皮膚無張力稀疏縫合[2]后創面置引流管或引流球[3]。Ⅳ型病例：皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折或脫位，清創時對骨膜及骨折斷端進行徹底清創，斷端髓腔用負壓吸引器吸引，而后遵循Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型修復。Ⅴ型病例：脫套傷伴血運障礙，根據血運有無重建條件確定保肢條件，若有保肢條件，在徹底清創的同時行外固定架或克氏針重塑骨架后，采取血管移植＋島狀皮瓣修復創面或游離皮瓣同時修復創面重建血供。

術后2～3 d部分病例傷口水腫，內有稀薄淡黃色液體流出，細菌培養+藥敏試驗，換藥時可見大量滲出物質，皮膚壞死界限逐漸清楚，血管、神經、肌腱甚至骨質外露，一般為術后l～3 d，皮膚壞死界限清楚，尤其是血管、神經暴露時，積極術前準備，及時行二次清創，VSD治療[4，5]。在保證血管神經安全的情況下，行“地毯式”擴創，并于顯微鏡下行顯微清創，將壞死組織全部切除，層次分明，自皮膚至骨質。

2 結果

本組617例，術后405例獲得隨訪，隨訪時間2周～52個月，創面愈合，其中骨髓炎發生43例，經后期清創引流，創面VSD治療后愈合（圖1-6）。

圖1 術前創面掌側

圖2 術前創面背側

圖3 清創后創面掌側

圖4 清創后創面背側

圖5 股前外側皮瓣設計

圖6 創面修復術后掌側

圖7 創面修復術后背側

3 討論

3.1 感染誘發原因

玉米剝皮機所致手外傷，因滾軸內的玉米棒苞葉及玉米須等碎屑在組織間隙很難徹底清除，或因止血不徹底，如Ⅰ期縫合傷口，極易伴發感染[6]。傷口分泌物細菌培養發現菌種均為低毒性、低感染性，在上述因素下，若引流不暢，遲發感染難免發生。此類手外傷是一種高能量損傷，對手部是打擊和擠軋雙重創傷，深層組織多有發生漸進性感染和壞死的風險，甚至骨髓炎，此種感染是因組織損傷嚴重逐漸變性壞死滲出而引起的，所以控制感染并不能通過換藥及靜脈滴注抗生素來完成[7]，而是通過積極的二次徹底擴創來解決。

3.2 治療注意事項

玉米剝皮機所致手外傷即便在顯微鏡下清創也難以徹底清除淺色玉米須或玉米苞皮的殘屑等細小異物，加之高能量所致的漸進性壞死，我們根據創傷程度進行分型，制定了系統的治療方案，采取相應措施進行程序化的手術方案[8]。⑴從時間節點上來看更具有借鑒性，首先急診清創應爭分奪秒，徹底、及時，不能遺留死角，術中涉及主要血管修復者多需橋接移植，術后充分引流[9]。⑵術后l～3 d是關鍵時期，稱之為窗口期，通過傷手的顏色、張力、滲出物及腫脹程度判斷手部組織壞死程度。如果出現大量壞死物質滲出，且調整藥物治療無法控制或傷手出現反復痙攣時，均應考慮組織壞死程度不容樂觀，應積極行Ⅱ期清創。⑶Ⅱ期清創3～7 d也是一個窗口期。疾病的預后轉歸往往在此形成分水嶺，肢體的壞死均出現在此窗口期內。⑷Ⅱ期清創7～9 d后，病情轉歸已明確，病情大部分已穩定，因此類患者骨性構架及腱性系統、軟組織均損傷嚴重，盡早的軟組織覆蓋可為后期功能康復打下良好的基礎[10]。

3.3 各型病例治療要點

⑴Ⅰ型病例：手背或指背皮膚撕脫，創面無骨外露，伸肌腱存在，此種類型高能量擠軋程度較小，徹底清創后予以無張力稀疏縫合后充分引流，術后通常無漸進性壞死，愈合程度較好。⑵Ⅱ型病例：手背（指背）皮膚肌腱撕脫，創面骨外露，清創后肌腱縫合，如肌腱缺損，予以殘端標記，待Ⅱ期修復，創面予VSD治療，撕脫皮膚保持無張力縫合在VSD上擱置，術后負壓引流管內出現灰白色稀稠液體時（通常術后3～7 d）拆除貼膜，行Ⅱ期擴大式清創，徹底清除漸進性壞死組織，甚至部分骨組織，此時清創要徹底，避免骨質破壞及后期骨髓炎的發生，而后根據創面程度進行封閉創面修復或再次修復。⑶Ⅲ型病例：手掌（指腹）撕脫傷除了皮膚軟組織的撕脫外伴有血管、神經的損傷，采用血管移植橋接重建血運后，撕脫皮膚無張力稀疏縫合后創面置引流管或引流球，此類型病例通常無骨外露，但皮膚軟組織漸進性壞死往往導致血管炎性栓塞，指體壞死，在術后第一個窗口期內如發現傷口有感染跡象，血運變遲緩時，果斷進行Ⅱ期擴大式清創，行重建血運再次血管移植后皮膚稀疏縫合，后期成效較好。⑷Ⅳ型病例皮膚軟組織撕脫傷合并掌指骨骨折或脫位，清創時對骨膜及骨折斷端進行徹底清創，斷端髓腔用負壓吸引器吸引，吸引出可能造成髓腔內感染的細小玉米碎屑后克氏針固定，而后遵循Ⅲ型病例的治療方案。⑸Ⅴ型病例脫套傷伴血運障礙，如無再植條件采取開放式截肢（指），如有再植條件，采取血管移植+島狀皮瓣修復創面或游離皮瓣同時修復創面重建血供，術后第一個窗口期通常是背側皮膚感染，此時積極擴創以保護背側靜脈，如靜脈炎性破壞，可再次血管移植、皮瓣修復。

玉米剝皮機所致的手外傷感染幾率大，且高能量所致漸進性壞死率高，后期并發骨髓炎亦多見，所以良好的醫患溝通非常重要[11]，向患者及家屬反復交代玉米剝皮機所致手外傷需多次手術、預后差及術后康復功能鍛煉[12]等問題，爭取患者的配合和理解。

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