帶隱神經的小腿內側皮瓣修復足踝部骨外露

陳佳，楊鵬飛，龍興敬，楊世林，匡安銀，代羽

（1.重慶市高新區人民醫院 骨科，重慶 400039；2.第三軍醫大學西南醫院 關節外科中心，重慶 400038）

人的足踝部由于負重及運動范圍大、骨質隆起明顯，皮下組織少等解剖結構原因，在創傷治療中，極易形成軟組織缺損、骨與肌腱外露、內固定外露、骨髓炎等，常規植皮或局部轉移皮瓣常難以完成修復，治療較為棘手。由Bertelli等[1]于1992年首次提出皮神經營養血管皮瓣的概念，國內學者對隱神經營養血管皮瓣解剖和臨床應用進行深入研究[2]。2004年10月-2016年5月，我院采用帶隱神經營養血管的小腿內側皮瓣修復足踝部骨外露26例，臨床療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男17例，女9例；年齡14～65歲，平均41歲。右側14例，左側12例。燒傷5例，車禍傷13例，工傷8例。其中單純軟組織缺損骨外露4例，合并骨折術后骨與內固定外露11例，合并創面感染及骨髓炎5例，合并血管、神經、肌腱損傷6例。傷后8 h內急診手術10例，清創后于10 d內手術9例，30 d內手術7例。缺損范圍4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×8.5 cm。

1.2 手術方法

采用持續硬膜外阻滯麻醉，大腿使用氣囊止血帶。創面徹底清創，合并骨折者，先行內固定治療，合并血管、神經、肌腱損傷者，同時行顯微探查與修復。術前常規用超聲多普勒檢查定位脛后動脈血管穿支的最低點，以此為皮瓣旋轉軸點，以小腿內側隱神經-大隱靜脈走行為皮瓣的軸心線，根據創面大小、部位、形狀設計皮瓣。皮瓣大于受區缺損面積1.5～2.0 cm，用順、逆行結合法銳性解剖皮瓣，深筋膜下間隙游離，筋膜蒂寬3.0 cm以上，皮橋寬約1.0 cm，切開皮膚明道轉移。在蒂部結扎大隱靜脈[3]，將大隱靜脈近斷端在受區與小隱靜脈端側或端端吻合[4]，將隱神經近斷端與受區足背皮神經或腓腸神經接合。皮瓣下放置引流條數根，供區采用中厚皮片移植，加壓包扎。本組皮瓣切取范圍5.5 cm×3.5 cm～12.5 cm×10.0 cm。完成手術時間平均1.5 h（1.0～2.0 h）。

1.3 術后處理

術后嚴格臥床休息1周，石膏托固定制動2周，抬高患肢30°，予“三抗”、對癥等治療，密切觀察皮瓣血運。24 h后拔出引流條，2周拆線及拆石膏后行功能鍛煉。

2 結果

本組26例獲隨訪6～24個月，平均12個月。術后21例傷口Ⅰ期愈合，皮瓣及供區植皮完全成活，皮瓣色澤、質地正常，感覺恢復較好，骨折已愈合，骨髓炎已治愈，恢復正常行走及工作；4例皮瓣大部分成活，皮瓣遠端部分壞死，經清創換藥后Ⅱ期愈合，皮瓣外觀、血運、感覺良好，骨折、骨髓炎已治愈，供區植皮完全成活，足踝屈伸功能無明顯受限，較好地恢復行走及工作；1例皮瓣大部分壞死，經帶蒂交腿皮瓣轉移修復治愈，供區植皮完全成活，骨折、骨髓炎治愈，足踝各關節因廣泛瘢痕粘連屈伸大受限制，輕度跛行步態。

典型病例：患者 男，45歲，因左脛骨遠端骨折于外院術后2周伴骨外露、滲膿入院，診斷為左內踝骨外露伴化膿性炎癥。查體示皮膚軟組織缺損面積約7.5 cm×4.5 cm，行局部清創、換藥處理7 d，再行同側帶隱神經營養血管的小腿內側皮瓣修復創面，手術順利，供區采用中厚皮片移植修復。術后創口Ⅰ期愈合，外觀及功能恢復優良，供區植皮成活（圖1-6）。

圖1 清創換藥7d后創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取確認穿支血管

圖4 皮瓣切取時縫合皮膚筋膜

圖5 供受區修復后外觀

圖6 術后2周皮瓣成活

3 討論

3.1 創面覆蓋原則

足踝部骨外露創面覆蓋的質量，是骨折愈合、骨髓炎的防治與下肢功能重建等治療效果的重要前提條件。同樣也應遵循皮膚覆蓋之原則[4]，在獲得同樣治療效果的前提下，即能直接縫合，不用植皮；能植皮，不用皮瓣；能局部皮瓣轉移，不用遠位皮瓣轉移；能帶蒂皮瓣修復，不用游離皮瓣移植修復。要求皮瓣設計簡單、轉移方便、成活可靠，應選擇次要部位的皮瓣修復重要部位的缺損，減少供區損傷對下肢功能的影響。

3.2 皮神經營養血管皮瓣的血供基礎

鐘世鎮等[5]解剖研究發現，皮神經存在皮神經內營養血管網和皮神經外營養血管網兩套營養血管系統，兩者之間相互連接，形成了豐富的、廣泛溝通的沿皮神經走行分布的營養血管叢，此血管叢與周圍組織如肌肉、淺深筋膜、淺靜脈、皮膚的血管網等同樣存在豐富的血管吻合。這就構成了沿皮神經干兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態學基礎。

3.3 隱神經營養血管皮瓣的解剖學基礎

隱神經是股神經的終末支，與大隱靜脈、隱動脈伴行，分布并支配髕下、小腿內側和足內側皮膚感覺，解剖位置恒定。隱動脈在小腿中上1/3交界處開始變細圍繞隱神經形成血管叢，不但發出許多細小分支至隱神經表面營養神經，而且還發出5～16個皮支至小腿內側面膝、踝之間的皮膚。隱神經營養血管與脛后動脈之間有2～7個吻合支，經趾長屈肌表面向前下斜行到達小腿內側，相鄰肌間隙的升、降支互相吻合，形成縱形血管吻合鏈。張發奎等[6]對內踝區動脈網研究認為穿支彼此吻合，近側穿支向上與脛后動脈肌間隙支吻合豐富，共同構成踝管區淺深筋膜及皮膚的營養血管。

3.4 隱神經營養血管皮瓣的優缺點

優點：⑴該皮瓣切取范圍較大，最大切取面積為15.0 cm×12.0 cm[7]，由于蒂部長，足夠滿足小腿下1/3、踝部、足部軟組織修復需要；⑵皮瓣位置表淺、解剖恒定、切取方便可靠；⑶供區位于小腿內側，比較隱蔽，皮瓣色澤與受區相近，厚度較薄，轉移后不顯臃腫，對供、受區外觀影響較?。虎仍撈ぐ暄┴S富、成活可靠，含隱神經與大隱靜脈伴行血管網、隱動脈、脛后動脈皮支等豐富血管網供血，抗感染能力強，對感染創面、肌腱與骨外露、內固定外露、骨髓腔的覆蓋填塞效果好；⑸不犧牲脛后動脈主干血管及神經，對足踝的血供及感覺損傷較小，符合“組織移植受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則；⑹手術位于同一肢體，為局部轉移皮瓣，患者術后能進行非手術區的功能鍛煉，減輕了患者的痛苦，降低了并發癥；⑺手術一次完成，無需二次斷蒂，同時可接合神經制成感覺皮瓣，滿足足踝較高質量修復的需求，患者易于接受。

缺點：⑴皮瓣切取后各創口周圍易形成明顯線狀瘢痕；⑵隱神經切取后，可造成小腿內側及足內側感覺缺失；⑶供區可能形成痛性神經瘤；⑷皮膚不耐磨，不能充分滿足足底負重區皮膚的修復要求；⑸犧牲大隱靜脈，對足踝部組織的靜脈回流有一定影響。

3.5 手術注意要點

⑴術前常規用超聲多普勒檢查定位脛后動脈血管穿支，探明其位置、走行、口徑及血流狀況，有利于旋轉軸點及旋轉距離的確定；⑵皮瓣盡可能以隱神經、大隱靜脈為軸，旋轉軸點不能低于內踝5.0 cm，完整包含脛后動脈最低穿支于皮瓣內，皮瓣成活無慮；⑶皮瓣設計應略大于受區，蒂部宜寬松，帶皮橋明道轉移，勿存張力；⑷在蒂部結扎大隱靜脈，以免遠端靜脈血倒灌致皮瓣“脹死”，并注意勿損傷蒂部的筋膜組織，以防損傷皮瓣的血液循環系統[8]；⑸術中小心保護穿支血管與皮神經營養血管叢的吻合支與交通支，必要時在顯微鏡下小心切斷影響蒂部旋轉的纖維條索，但追蹤解剖血管蒂費力耗時，對顯微外科技術要求更高[9]；⑹皮瓣筋膜蒂不少于3.0 cm，仔細解剖供受區皮神經、皮靜脈，必要時顯微吻合，可重建皮瓣感覺、功能及改善皮瓣回流，提高皮瓣成活質量；⑺對于足踝部骨外露伴感染、骨質缺損、死腔形成等，建議選用脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管肌皮瓣轉移修復[10]，以消滅死腔，增加皮瓣抗感染能力；⑻受區創面與皮瓣深面均應徹底止血，放置引流皮條3～4根，防止皮瓣下及蒂部血腫形成；⑼術后應加強護理和密切觀察，注意保溫，抗炎、抗凝、解痙等治療，及時處理皮瓣的動靜脈危象，必要時可行皮瓣放血治療。

[1]Bertelli J,Khoury Z.Radial and ulnar nerve vascularization in the hand:anatomic basis of neurocutaneous flap[J].Surg Radiol Anat,1992,14:87-88.

[2]鄭和平，徐永清，張世民.皮神經營養血管皮瓣[M].天津：天津科學技術出版社，2006.174-188.

[3]柴益民，林崇正，陳彥堃，等.吻合小靜脈的腓腸神經營養血管逆行皮瓣的應用[J].中華顯微外科雜志，2000，23（2）：154-155.

[4]程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向[J].中華手外科雜志，2006，22（4）：257-258.

[5]鐘世鎮，徐永清，周長滿，等.皮神經營養血管島狀皮瓣的解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37-39.

[6]張發奎，鄭和平，宋一平，等.內踝區動脈網的顯微解剖與隱神經營養血管遠端蒂皮瓣的設計[J].中國臨床解剖學雜志，2004，22（6）：568-572.

[7]段崇峰，焦濤，任孝燕，等.脛后動脈內踝上穿支蒂隱神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足背及足踝部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（3）：312-313,315.

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[10]陳明，文根，呂一鳴，等.逆行脛后動脈穿支蒂隱神經營養血管（肌）皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2012，18（3）：223-225.