改良穿支皮瓣修復老年患者下肢皮膚軟組織缺損

李達

（高州市中醫院 手足顯微外科，廣東 高州 525200）

近年來隨著發達地區經濟生活水平的快速提高，筆者所在欠發達地區青壯年外出務工增多，留守老年患者就診增多成為地區特點。交通及建筑產業的蓬勃發展、創傷、內分泌系統疾病、血管性疾病等內科疾病導致皮膚軟組織缺損并常伴有骨質、肌腱等組織外露，嚴重影響老年患者下肢活動，生活質量下降，死亡率增高。因此老年患者下肢皮膚軟組織缺損，要求創面早期修復，早期愈合，早期功能鍛煉。用傳統的修復方法難以獲得滿意的效果，延長了病程，加重了患者的痛苦和經濟負擔。2012年2月－2016年8月，我們采用改良穿支皮瓣治療老年患者下肢皮膚軟組織缺損35例，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男23例，女12例；年齡52～78歲。傷因：重物砸傷10例，擠壓傷25例。損傷部位包括內踝處8例，外踝處10例，小腿中下段17例。35例均為皮膚軟組織缺損并肌腱、骨質外露。新鮮創面12例，慢性炎性創面23例，皮膚缺損面積：4.0 cm×3.0 cm～9.0 cm×5.0 cm。本組病程 7～40 d。急診手術12例，擇期手術23例。

1.2 手術方法

1.2.1 受區創面處理

急診患者的創面在硬膜外阻滯或全身麻醉下徹底，清創、包括污染及壞死的皮膚、皮下組織、肌腱、骨質。合并骨折病例根據骨折移位情況選用鋼板或克氏針固定，修復斷裂肌腱，創面行VSD治療7～10 d。對于陳舊性創面根據細菌培養和藥敏結果選用合理抗生素抗感染治療。3～5 d后視創面情況及細菌培養和藥敏結果行手術治療。

1.2.2 皮瓣設計與切取

皮瓣設計：采用硬膜外阻滯或全身麻醉，常規患側大腿上段上止血帶。根據損傷部位，筆者分為兩種設計類型：⑴脛后動脈肌間隔穿支蒂皮瓣，修復內踝處及小腿下段創面。皮瓣軸心線在脛骨內側髁中點與內踝與跟腱中點的連線上。⑵腓動脈穿支皮瓣，修復外踝處及小腿中段創面。皮瓣軸心線在腘窩中點與外踝與跟腱中點的連線上。用超聲多普勒血流探測儀在皮膚軟組織缺損鄰近部位沿上述皮瓣軸心線肌間隙自近端向遠端探測離創面最近的穿支血管部位，確定皮瓣旋轉點。改良法較傳統設計方法需測量該皮瓣最近的穿支血管部位至皮膚軟組織缺損處“最短距離”長度，沿皮瓣軸線在皮瓣旋轉點近側大于“最短距離”的皮膚較松弛處靈活設計皮瓣。根據創面大小放大皮瓣面積約20%。不同于傳統皮瓣蒂部大“鋸齒”狀或蒂部帶皮橋的“網球拍”狀切口，將蒂部切口設計為小“S”狀，利于松解皮瓣旋轉點與創面之間的皮下軟組織形成皮下隧道，將傳統皮瓣蒂部轉移切口由明道改良為暗道設計。

皮瓣切取：⑴先“S”狀切開皮瓣蒂部設計的切口至真皮層，在穿支旋轉點處真皮下自后緣向前緣剝離約2.0 cm，然后縱行切開前緣至深筋膜層，向后緣銳性掀起，觀察并注意保護肌間隙穿出的穿支血管，選擇優勢血管作為皮瓣血管蒂，根據選擇的優勢穿支血管，調整皮瓣“點、線、面”。⑵在穿支血管旋轉點處真皮下自前緣向后緣剝離，觀察選擇保留的優勢穿支血管的位置，注意保護，縱行切開皮瓣蒂部后緣，形成僅保留穿支血管兩側約4.0 cm筋膜組織的皮瓣蒂部。由遠側向近側解剖，小心切斷沿途小的不保留的穿支血管，切斷時注意不要損傷穿支血管的上行分支和下行分支，保護穿支血管之間吻合的連續性。切開皮瓣周圍，形成皮瓣。⑶鈍性分離皮瓣旋轉點至皮膚軟組織缺損“最短距離”處皮下組織，形成寬松的皮下隧道。將皮瓣自形成的皮下隧道逆行穿出至受區。間斷縫合皮瓣與受區創面。

1.2.3 術中供區處理、術后治療及注意事項

供區創面逐層直接縫合。術后按照常規給予患者抗感染、抬高患肢及被動關節活動、對癥治療，術后14 d拆線，4周內禁止負重行走。拆線后避免外傷及燙傷，逐步進行皮瓣感覺恢復訓練。

2 結果

本組術后35例移植皮瓣均成活，皮瓣及供區切口均Ⅰ期愈合。35例全部獲得隨訪，隨訪時間5～26個月，平均（14.5±5）個月。皮瓣外觀滿意，外形不臃腫，質地與鄰近組織相似，質地柔軟，皮膚彈性好，無疼痛，皮瓣的兩點辨別覺達5～8 mm，平均（6.7±1.1）mm。遠期隨訪該皮瓣耐磨，未出現潰破，行走正常。按中華醫學會功能評定標準評定[1]：優33例，良2例。行走、跑、跳功能正常。優良率為94.2%。供區瘢痕無觸痛及攣縮等并發癥。

典型病例：患者1男，61歲，因車禍致右脛骨下段處皮膚軟組織缺損11 d入院。查體：右脛骨下段處皮膚軟組織缺損，可見約6.0 cm×4.0 cm創面。入院后給予清創，3 d后行皮瓣轉移修復術，術中切取以脛后動脈穿支為蒂的皮瓣，皮瓣設計在皮膚松弛處，距膝關節下約11.0cm，皮瓣蒂部切口設計為改良的小“S”狀，先從皮瓣后側切口，沿深筋膜下向前提起皮瓣，觀察到最近的穿支血管位于內踝上10.0cm處，距創面最短距離6.0cm，設計皮瓣大小約7.0 cm×5.0cm，松解旋轉點與創面之間的皮下組織，切取皮瓣，經皮下隧道穿出后覆蓋創面。供區可直接縫合。術后2周拆線，皮瓣成活良好。隨訪3個月，皮瓣質地、外形滿意，行走正常（圖1-4）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣切取覆蓋創面

圖4 術后2周隨訪

患者2男，69歲，因左踝關節后內側潰瘍2個月入院。查體：左踝關節后內側皮膚軟組織缺損，可見約7.0 cm×3.0 cm創面。術中切取腓動脈穿支皮瓣，皮瓣設計在皮膚松弛處，皮瓣蒂部切口設計為改良的小“S”狀，先從皮瓣后側切口，沿深筋膜下向前提起皮瓣，觀察到最近的穿支血管位于外踝上11.0 cm處，距創面最短距離7.0 cm，皮瓣大小約8.0 cm×5.0 cm，距腘窩下約8.0 cm，松解旋轉點與創面之間的皮下組織，切取皮瓣，經皮下隧道穿出后覆蓋創面。供區可直接縫合。術后2周拆線，皮瓣成活良好。隨訪18個月，皮瓣質地、外形滿意，行走正常（圖5-8）。

圖5 創面情況

圖6 皮瓣設計

圖7 術后1個月隨訪

圖8 術后1個月隨訪

3 討論

3.1 該皮瓣解剖學基礎

穿支皮瓣是顯微外科、皮瓣外科的新發展、新突破，使皮瓣外科手術越來越小型化、精細化、薄型化、微創化。穿支血管由深部主干源血管發出后穿經深筋膜為皮下組織和皮膚供血，而穿支皮瓣是以管徑細小的皮膚穿支血管（包括穿動脈和穿靜脈）為供血的軸型皮瓣[2,3]。該皮瓣的特點是以穿支血管為蒂，而不論是否來源于肌肉、肌間隔，術中只需精細解剖游離出穿支血管，不需解剖深部主干源血管。每一穿支血管所能切取的最大范圍稱為穿支體區，相鄰穿支血管之間依靠血管的上行支與下行支形成相互交通的吻合方式聯系溝通[4]，形成豐富的縱向血管弓。因此每個穿支體區又相互聯系溝通，并且具有一定的方向性，相鄰穿支直接連接走行于深筋膜層及脂肪層，形成皮膚鏈式血管叢，這樣就可以在術中切取較大范圍的具有方向性、跨區域的軸型皮瓣[5]，為將皮瓣靈活設計在皮膚松弛處，避免供區植皮，減少老年患者的創傷提供了理論基礎。解剖學研究表明，肢體皮膚的血供主要來自肌間隙穿支血管，與深部源血管走向、肌間隙排列方向保持一致。脛后動脈穿支多從比目魚肌與趾長屈肌間隙發出，腓動脈穿支多從小腿三頭肌與腓骨長短肌間隙發出，沿上述肌間隙方向多可解剖出需要的粗大穿支血管形成皮瓣。因穿支血管解剖復雜且存在變異，術中皮瓣切取有失敗風險，為了提高皮瓣切取成功率，臨床常對穿支血管進行術前導航，明確其血管形態、走行方向及管徑大小。目前應用于臨床的術前導航方法主要有多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影、數字減影血管造影（DSA）[6]。基層醫院術中用超聲多普勒血流探測儀多次仔細沿下肢肌間隙縱向探測穿支血管部位，確定皮瓣旋轉點也能獲得較為準確、可靠的結果。

3.2 該皮瓣的優缺點及臨床意義

下肢的主要功能為負重及行走，因此損傷處理不當，嚴重影響患者生活質量，尤其老年患者行走功能受到影響后可繼發、加重呼吸系統、心腦血管系統疾病，降低生存率。傳統術式供區與受區之間采用開放切口，皮瓣蒂部寬大，創傷較大，對供區損傷大，破壞供區外形，術中轉位距離長、轉位困難。供區多需游離植皮覆蓋繼發創面。改良的穿支皮瓣較傳統皮瓣有四點不同：⑴皮瓣蒂部切口設計為小“S”狀，較傳統的“鋸齒”狀和蒂部帶皮橋的“網球”狀切口，術后皮膚壞死率底，瘢痕增生小，對供區影響小。⑵皮瓣設計在供區皮膚松弛處，皮瓣切取后，供區可直接縫合，不需要植皮，對老年患者創傷小，易于被患者接受。⑶皮瓣蒂部轉移處設計為皮下隧道，即“暗道”，較傳統皮瓣切開蒂部與創面之間皮膚的“明道”，創傷更加小，更加美觀，且縮短了手術時間。⑷皮瓣蒂部較傳統設計蒂部更加精細，體積減少，術后出現蒂部卡壓致皮瓣危象幾率減少，成活率更高。總之，采用改良穿支皮瓣轉移修復，設計更加靈活，從一定程度上減輕了皮瓣切取對供區功能的影響和畸形發生，提高了修復的效果[7]。術中準確、細致的穿支解剖，使皮瓣設計變得更加有的放矢、更加可控。根據受區復雜的創面缺損，選擇適宜形式的穿支皮瓣修復，能最大限度地修復各種組織創面、重建受區功能，實現了皮瓣由“粗”向“精”的改變[8]。尤其老年患者多合并內科疾病，開放傷口及寬大的皮瓣蒂部增加了切口的不愈合率，延長了住院時間、增加了醫療費用。

總之，改良穿支皮瓣血運可靠，術中設計、切取靈活，供區可直接縫合，對供區損傷小，皮瓣供受區術后美觀，愈合較好，且供受區趨于平衡，不易造成供區二次功能障礙，易于被患者及家屬接受。綜上所述，改良穿支皮瓣轉移修復老年患者下肢中等創面皮膚軟組織缺損是值得推廣的方法之一，療效確切。當然該皮瓣也存在局限性和缺點：⑴對術者的顯微外科技術要求較高，要有扎實的顯微外科解剖知識，術中需要更細致地分離穿支血管蒂、更準確地判斷穿支分布情況和取舍，保證皮瓣的血運。⑵穿支血管的部位和粗細存在變異，不是恒定不變的，術中易損傷穿支血管蒂導致手術失敗，若術中穿支細小，需要術者靈活運用，及時改變皮瓣設計方案。

3.3 手術注意事項

準確判斷患者受傷情況，進行全面分析，考慮老年患者基礎疾病，選擇最佳皮瓣供區，術中合理運用顯微外科技術，嚴格遵循皮瓣移植手術的原則。老年患者傷情的準確判斷對手術方案的選擇至關重要，如果術前基礎疾病（例如糖尿病、下肢動脈栓塞、心腦血管疾病等）沒有充分評估，加之術中穿支血管良莠判斷不足，選擇在病變、損傷部位切取皮瓣最終將導致皮瓣術后壞死；具體損傷情況既要個性化判斷，又要全面綜合考慮，不可千篇一律，要彼此兼顧。科學有效地安排組織修復順序，必要時可分期分次修復，靈活運用。術前應用多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影或數字減影血管造影（DSA），術中應用超聲多普勒血流探測儀多次仔細探測穿支血管部位，可更精確確定皮瓣旋轉點，從而大大縮短手術時間，減小術后皮瓣危象的發生率。⑴皮瓣蒂部設計不能偏離軸線，設計面積應略大于受區創面，以防止皮瓣切取后萎縮導致皮瓣張力大影響血運[9]。皮瓣盡可能設計在皮膚較松弛處，利于閉合供區創面。⑵鈍性分離皮下隧道時要輕柔，切忌粗暴導致皮膚壞死；注意暗道皮瓣的長寬比例；妥善處理皮瓣、血管蒂部，注意保持合適長度，避免蒂部扭轉及迂曲，引起血流障礙；蒂部通過皮下隧道，需檢查有無卡壓、滲血及扭轉，以免引起術后血管危象；術后嚴密觀察皮瓣血運，術后24 h發生危象及時處理；3 d內每日換藥。⑶縫合皮膚前所有創面要求仔細止血，避免術后血腫形成；縫合皮膚時要求皮緣外翻，防止機械卡壓。⑷注意勿將切口設計在關節附近，導致術后瘢痕攣縮，影響關節活動。⑸早期行物理康復治療，盡早恢復患肢功能。

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