彩色多普勒超聲在大魚際皮瓣中的應用

任遠飛，鐘聲，孔愛紅，周瑜，楊文峰，董玉金，張鐵慧，趙延濤，李巨濤，梁武，尚耀華

（1.大連醫科大學附屬大連市中心醫院 手足外一科，遼寧 大連 116033；2.超聲科）

外傷導致的拇指皮膚缺損在手外科常見，修復方法較多，可行大魚際皮瓣、示指背側皮瓣、游離側腹皮瓣等方法修復[1，2]，其中大魚際皮瓣由于方法簡單、損傷較輕得到了廣泛的應用，但其屬于逆行島狀皮瓣，術后存在靜脈回流不暢的問題。2016年1月至今，我科利用彩色多普勒超聲對健康男性的拇指橈側皮下靜脈進行探測，研究大魚際皮瓣聯合切取皮下靜脈的可能性，并臨床應用1例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇男性志愿者12人24拇指，年齡20～30歲，均為我科青年醫生，無吸煙史，拇指既往無外傷史，無高血壓等慢性病史。臨床應用的1例為電鋸損傷患者，本研究獲醫院倫理委員會的批準，志愿者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法

采用GE Logiq9型彩色多普勒超聲診斷儀的血管檢查軟件，頻率6～15 MHz，取樣容積1～2 mm，聲束與血流間夾角校正后＜60°。測量雙側拇指近節橈側指固有動脈橈側0.5 cm范圍內的皮下靜脈，先在近端追蹤其是否進入大魚際皮瓣范圍內，再向遠端追蹤至指間關節，靜脈符合的條件是其大致與動脈平行，最遠距離不超過0.5 cm，測量靜脈的存在幾率、靜脈的最大口徑。

皮瓣切取：術前明確有無并行靜脈的存在，如果靜脈在近節與指固有動脈的距離在0.5 cm范圍之內，則在近節作“Z”形切口，逐層切開皮膚、皮下，可以適度向背側傾斜切開以便顯露靜脈，再顯露橈側血管神經束，在掌指關節處小心暴露大魚際的皮穿支，保護其周圍0.3 cm左右的筋膜組織，在穿支近端切斷指固有動脈的主干，切開皮瓣的周緣，在近節向遠端翻轉覆蓋指端缺損區域。

1.3 統計學方法

樣本采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示。

2 結果

本組共檢測12人24拇指，其中有3人雙側拇指均未發現其符合條件的靜脈，符合靜脈的出現率為75%，靜脈在拇指近節的口徑取近節中段的口徑值，靜脈的流速見表，左手和右手拇指靜脈的口徑和流速進行兩組計量資料的t檢驗，P＞0.05，無統計學意義（表1）。

表1 拇指橈側靜脈測量數據

3 臨床應用

患者 男，45歲，左手拇指電鋸傷，導致拇指指間關節以遠毀損，拒絕行拇指再造手術，要求保留現有長度。故采用大魚際皮瓣進行修復，術前彩色多普勒超聲進行皮下靜脈的探測，測得一條口徑約為1.3 mm的皮下靜脈，鄰近橈側指固有動脈，皮瓣攜帶該靜脈逆行修復拇指殘端。術前還測得近節掌橫弓橈側發出點，在該發出點以遠作為皮瓣的旋轉點。術后皮瓣色紅潤，血運良好，無逆行島狀瓣常見的皮瓣顏色發紫、腫脹，水皰等出現（圖1-8）。

圖1 術前創面

圖2 皮瓣設計

圖3 術中皮瓣攜帶動靜脈

圖4 皮瓣修復術后

圖5 術后10d隨訪

圖6 術后3個月隨訪

圖7 大魚際皮瓣血管頻譜圖

圖8 大魚際皮瓣血管頻譜圖

4 討論

目前，關于穿支皮瓣的多普勒研究較多，但大多是關于四肢穿支血管的研究，而關于手指動靜脈的文章較少，究其原因：⑴手指體積較小，管徑較細，目前的超聲探頭不適合在手指上自如操作。⑵手指血管穿支管徑較細，背側穿支在0.3 mm左右，常規操作手段無法很好地顯示。

靜脈回流方式：解剖學研究發現[3]，大魚際島狀皮瓣的靜脈回流是通過拇指橈掌側動脈→皮瓣→伴行靜脈→逆行至拇指靜脈遠端→末節指背靜脈→近節指背靜脈→手背靜脈。拇指的皮下靜脈不存在靜脈瓣膜[4]，皮瓣的血液可以通過部分皮下靜脈回流，即拇指橈掌側動脈→皮瓣→皮下靜脈→指背靜脈→手背靜脈，增加了一條回流方式。這和腓腸神經營養皮瓣攜帶有靜脈瓣膜的小隱靜脈不同，該皮瓣多采用結扎小隱靜脈或吻合小隱靜脈和足背靜脈的方法減少靜脈血向皮瓣的流動[5-8]。

大魚際皮瓣：采用拇指橈側指固有動脈的大魚際皮瓣是逆行島狀皮瓣，術后最常出現的并發癥就是靜脈回流障礙，如果術中可以增加一條回流靜脈，將會大大地改善皮瓣的存活質量。我們在術前超聲中多可發現一條較好的皮下靜脈，與動脈的距離較近，我們探測了拇指近節橈側的血管情況，發現約有75%的男性志愿者存在這一條皮下靜脈。我們還探測了拇指近節掌橫弓的橈側發出點，在掌橫弓以遠旋轉皮瓣，可以獲得尺側指動脈的逆行供血。

皮瓣的軸心線設計：不同文獻對于軸心線的描述不盡相同，我們認為，只要術前多普勒超聲定位了穿支的位置，并將其設計在皮瓣的遠端中心位置，皮瓣的設計在大魚際的橈側部位，皮瓣均可成活。

皮瓣的優點：⑴皮瓣帶有一根皮下靜脈參與回流，增加皮瓣的生存幾率；⑵淺靜脈距離指動脈較近，便于攜帶，不會增加患者額外的創傷；⑶超聲的術前監測較解剖學研究數據更為真實可靠。

存在的問題：⑴目前的常規多普勒檢測方法對于0.1 mm的穿支無法顯露，今后手指檢測可以選用微泡增強的方法；⑵是否需要檢測雙側的指動脈穿支：根據手指掌背側血管鏈式血供的特點，應該是一側動脈穿支就可以與近側穿支形成網絡，無需對側；⑶對于切割傷的患者，血管保存較好，自然可以選用本方法，但對于壓砸傷、碾挫傷的患者選擇要謹慎，需充分評估；⑷靜脈是否會加重皮瓣的負擔：目前所做的1例皮瓣紅潤，似順行島狀皮瓣的血運情況；⑸本組試驗志愿者主要是青年男性，無吸煙病史，因為臨床手指外傷的患者多為男性，下一步還需觀察是否有性別差異；⑹由于是靜脈的探測，流速慢、管徑差異不大，故未進行 Vmax，Vmin，PI，RI 等的測量；⑺由于受技術條件和體位的影響，多普勒檢查不同于尸體解剖，對于血管數量、口徑等的測量與實際測量存在一定偏差。

[1]李堅強，范春海.拇指尺背側皮瓣修復拇指指端軟組織缺損30例[J].實用手外科雜志，2016，30（3）：314-315.

[2]張景僚，李丹丹，張海瑞，等.拇指背島狀皮瓣修復拇指遠節軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（2）：235-236.

[3]李建兵，宋健良，何葆華，等.拇指尺背側皮瓣的解剖和臨床應用[J].中華顯微外科雜志，2001，24（4）：288-290.

[4]高士濂.實用解剖圖譜上肢分冊[M].上海：上海科學技術出版社，2012.53.

[5]于鳳賓，吳水培，李強，等.吻合小隱靜脈的遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2008，31(4)：313.

[6]招健明，吳業坤，馮運壘，等.吻合小隱靜脈低旋轉點腓腸神經營養血管皮瓣修復足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2014，37(2)：199-200.

[7]溫曉陽，嚴宜琦，楊勇，等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(1)：67-68.

[8]倪東亮，曹楊，陳中.遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣靜脈回流的解剖與臨床對比研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30（1）：55-57.