股前外側穿支皮瓣在手部大面積皮膚軟組織缺損中的應用

李棟，王華瓊，范德森，張建

（廣州和平手外科醫院 手外科，廣東 廣州 510515）

隨著交通工具領域及工農業生產的飛速發展，創傷、燒傷、熱壓傷等原因引起的手部軟組織缺損發生率越來越高，可伴骨、關節、關節囊、肌腱、血管、神經等深部組織缺損外露。若處理不當，往往導致并發癥和合并癥發生率增高，手部的功能恢復將受到嚴重影響。股前外側穿支皮瓣是一種“萬能皮瓣”，適用于伴有大面積骨關節、肌腱、神經等組織暴露軟組織缺損傷。我院自2014年3月-2017年9月收治手部軟組織缺損傷112例，采取股前外側穿支皮瓣修復手部軟組織缺損創面并Ⅰ期修復或重建指伸肌腱，獲得確切療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例，年齡18～67歲，平均（33.9±3.2）歲。左手11例，右手7例；車禍碾軋傷9例，銳器傷6例，機器熱壓傷2例，燒傷1例；伴掌骨骨折6例，指骨骨折12例；伴肌腱缺損6例。采取股前外側穿支皮瓣修復手部軟組織缺損創面并Ⅰ期修復或重建指伸肌腱。

納入標準：⑴診斷為手部軟組織缺損；⑵臨床病歷資料完整，獲得6個月以上隨訪；⑶年齡18～70歲；⑷所有患者均簽署知情同意書且依從性佳。排除標準：⑴臨床資料不全者；⑵合并嚴重的心、肝、腎疾病及免疫功能低下者；⑶依從性差者。

1.2 治療方法

綜合評估患者術前情況，患者無低蛋白血癥及貧血，控制血糖和血壓，術前備血，同時使用抗生素預防感染。術前使用便攜式多普勒血流探測儀在股前髂髕線上探測動脈降支穿出點，并均予標記，以此為皮瓣設計的軸心點，根據清創后創面大小及形狀設計皮瓣。

患者于全麻下取仰臥位，皮瓣供區側臀部予以適度墊高。手部創面徹底清創，用雙氧水、生理鹽水反復交替沖洗，碘伏溶液浸泡5 min后用生理鹽水濕紗布保護。更換手術器械，在手部創面游離出長約2.0 cm的動脈、靜脈及神經斷端與供區的皮瓣對應吻合。在供區根據創面情況設計皮瓣，沿皮瓣外側設計線切開皮膚及皮下，在闊筋膜淺層掀起皮瓣至股前外側肌間隔附近，暴露所有可見穿支血管，暫均予以保留，沿穿支蒂部外側縱行切開闊筋膜，于近端銳性分離股前外肌間隙組織，向兩側牽開股直肌和股前外側肌，顯露降支的主干及伴行的神經分支，仔細分離穿支至股前外側肌深面，以同樣方法沿皮瓣內側設計線切開皮膚、皮下組織，并于闊筋膜表面向外側分離皮瓣至穿支附近，應用“肌內會師法”逆行分離出降支，進一步分離降支主干至足夠長度后，視需要在血管蒂近端相應平面切斷，以備皮瓣移植。若伴伸肌腱缺損同時取部分髂脛束，予以編織后重建指伸肌腱。手部創面再次進行充分止血，將皮瓣覆蓋于受區，縫合固定皮瓣，于顯微鏡下用9/0無損傷縫合線依次將旋股外側動脈降支的動脈及靜脈分別與橈動、靜脈或（和）尺動、靜脈相吻合，之后供區皮瓣的神經與橈神經淺支或尺神經手背支縫合。供區直接縫合或經拉攏縮小創面后行取皮植皮術，受區皮瓣邊緣與受區創面邊緣進行間斷縫合，受區和供區放置引流管充分引流，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術后處理

術后定期行傷口換藥，常規應用抗炎、抗凝、抗血栓及抗血管痙攣治療，患肢保暖，并適度墊高，密切觀察皮瓣血運，及時處理動靜脈血管危象。

1.4 觀察指標及療效評價

⑴記錄受區皮瓣成活情況及供區皮瓣的面積；⑵記錄供區并發癥的發生情況，包括感染、瘢痕增生、瘙癢、色素沉著、植皮區感覺異常等；⑶皮瓣外觀的評價根據患者對皮瓣外觀的滿意程度分為滿意與不滿意兩個等級。⑷手部指伸肌腱重建后肌力及掌指關節活動度。

2 結果

本組18例術后隨訪6～18個月，平均（8.3±2.1）個月，皮瓣切取面積7.0 cm×10.0 cm～14.0 cm×19.0 cm。皮瓣均成活，無壞死。指伸肌腱重建后肌力分級：3級14例，4級4例；掌指關節活動度40°～80°，平均66.2°±3.0°。患者對皮瓣外觀的滿意度評價：滿意16例，不滿意2例，滿意度為88.9%。

圖1 創面清創術后

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復術后

圖4 術后隨訪

圖5 術后隨訪

供區創口感染3例，經口服抗生素及清創換藥、控制血糖后情況均好轉；肌肉部分壞死2例，經徹底清創后傷口愈合；瘢痕增生3例，但無礙功能活動；瘙癢2例；色素沉著4例；植皮區感覺異常4例（2例皮瓣感覺減退，2例感覺消失）。

3 討論

手部軟組織缺損的治療集中于肌腱、韌帶或者血管神經、皮膚等軟組織的修復與重建，使患手盡可能恢復運動和感覺功能。

對于關節、肌腱、神經等深部組織的暴露，傳統的取皮移植術無法滿足修復需要，故采用皮瓣移植覆蓋的方法。目前修復手部軟組織缺損的皮瓣很多，前臂橈神經皮支營養皮瓣、尺動脈腕上皮支及骨間背動脈等帶蒂皮瓣轉位修復，但存在皮瓣靜脈回流受阻，出現遠端皮膚壞死，且前臂切取皮瓣后留下瘢痕，影響美觀，同時上述帶蒂皮瓣難以覆蓋較大的手部創面，臨床應用常常受到限制；肩胛下皮瓣、背闊肌皮瓣等游離皮瓣可切取面積較大，皮瓣供量豐富，切取部位比較隱蔽，但此類游離皮瓣不含有比較明顯且易縫合的皮神經。徐達傳等[1]在1983年首次報道了以旋股外側血管降支為蒂的股前外側皮瓣的解剖及臨床應用。學者Koshima首次提出“穿支皮瓣”的概念并于1993年首先將股前外側穿支皮瓣成功應用于臨床。股前外側皮瓣血運豐富、厚薄適中、切取面積大、供區隱蔽[2]，且帶有闊筋膜，穩定性較好，帶有股外側皮神經[3]，其修復范圍遍及頭頸、軀干與四肢[4-6]。可制備成自超薄皮瓣至肌皮瓣等薄厚各異的皮瓣以滿足不同部位、多種組織缺損的需求。

3.1 股前外側穿支皮瓣優缺點

股前外側穿支皮瓣之所以在國內外深受臨床醫生青睞，是因為該皮瓣具有許多突出的優點：⑴供區隱蔽，不帶筋膜的削薄股前外側穿支皮瓣切取后對供區的功能及美觀影響小寬度小于8.0 cm的創面可直接縫合[7]，無需取皮植皮，受區術后皮瓣較平整，術后皮瓣外觀較好；⑵皮瓣血供豐富，皮膚質地好，厚薄適中，可切取最大面積27.0 cm×12.0 cm[8]，可一次性修復較大面積軟組織缺損的創面；⑶可攜帶股外側皮神經進行皮瓣感覺功能重建或橋接修復運動神經；⑷可做為Flow-Through皮瓣[9]橋接重建四肢主要動脈；⑸血管蒂長，管徑與橈動靜脈或尺動靜脈相似，而且尺神經背側支的直徑與股前外側穿支皮瓣的股神經肌、皮支相似；⑹可根據創面修復需要形成嵌合、分葉等[10，11]形式的皮瓣或肌皮瓣填塞死腔、三維修復創面；⑺與植皮術相比，切下的皮瓣符合手術要求，特別適用于骨、肌腱、神經外露及骨缺損患者的修復；⑻可在同一切口下取髂脛束進行肌腱移植重建。

其缺點：⑴切取皮瓣的難點及皮瓣移植是否成功的關鍵點是解剖旋股外側動脈降支的穿支，但穿支解剖存在較多變異[12,13]，且血管較細，易受其他血管肌皮穿支的干擾；⑵女性或肥胖患者，皮下脂肪較厚，移植到手背或頭面部時如不做顯微削薄，皮瓣可能過于臃腫影響外觀，同時供區寬度大于8.0 cm的皮瓣切取后創面不易直接縫合，需進行取皮植皮術，導致創面植皮壞死情況時有發生；⑶部分男性患者大腿外側多毛，影響外觀。

手部軟組織缺損進行皮瓣移植后，本組22.2%的患者皮瓣感覺異常（其中2例皮瓣感覺減退，2例感覺消失），分析原因：⑴神經功能的恢復時間較長，需要幾年至幾十年的時間，甚至無法恢復；⑵術中神經縫合的技巧未完全掌握或縫合技術粗糙。另本文有3例切口感染、2例肌肉部分壞死，可能與勉強直接縫合供區、創口引流不暢及患者患有基礎疾病（如糖尿病）有密切關系。同時供區出現2例色素沉著與植皮術有關。

3.2 皮瓣切取注意事項

⑴術前常規應用Doppler超聲測定穿支穿出點，有利于術前皮瓣設計，術中再根據穿支實際穿出位置適當調整皮瓣位置；⑵解剖肌皮穿支是切取股前外側穿支皮瓣的關鍵，若術中不慎損傷股前外側穿支或手術操作過程中過度牽拉刺激血管蒂時，應考慮其他穿支皮瓣作為替換選擇，如闊筋膜張肌皮瓣[14]；⑶對于低年資醫師而言，在逆行解剖旋股外側動脈降支血管束時適當攜帶部分肌袖，利于血管蒂部的保護；⑷對于皮瓣血供來源較復雜者，宜采用“會師法”解剖，即沿著血管蒂下行解剖結合深筋膜逆行追蹤；⑸保護好穿支血管的前提下，可在顯微鏡下剔除皮瓣中過多的脂肪組織等；⑹供區皮瓣切取應大于受區邊緣0.5～1.0 cm，這樣有利于減輕皮瓣移植術后早期腫脹引起的血管蒂部卡壓；⑺術后采用石膏固定于手功能位。

以往文獻中有學者運用掌長肌腱、部分肌腱轉位術、帶骨髕韌帶、同種異體肌腱及人工肌腱等進行指屈、伸肌腱修復[15]，都取得了一定的療效。本組中32.1%患者伴1～4條指伸肌腱缺損，術者在切取皮瓣的同時一并取出部分髂脛束進行重新編織后重建指伸肌腱，所有患者恢復手指背伸的動作，證明利用髂脛束Ⅰ期重建指伸肌腱存在可行性，但手指背伸活動幅度較小且肌力為3～4級，可能與術后患肢康復鍛煉的依從性及科學指導相關，提示術后患肢功能鍛煉對于功能恢復是至關重要的，在一定程度上影響該手術的質量。同時值得一提的是，到目前在為止，到底應在Ⅰ期重建肌腱還是在Ⅱ期重建指伸肌腱仍然存在爭議。

綜上所述，股前外側穿支皮瓣供區隱蔽，切取面積大，是修復手部大面積軟組織缺損的理想選擇，同時利用部分髂脛束在編織后于Ⅰ期重建指伸肌腱解決了肌腱缺損的問題，并取得了較滿意的療效。但由于本次研究樣本量較少，未設置對照組，結果存在一定的局限性，關于游離股前外側穿支皮瓣治療手部軟組織缺損有待今后更大樣本量的研究，并且進一步對比指伸肌腱Ⅰ期重建與Ⅱ期重建的療效差異。

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