經皮取骨技術在上肢骨修復性手術中的應用

明立功，王自方，明立山，明朝戈，王新德，孟維娜

（1.河南省滑縣新區醫院 骨傷科，河南 滑縣 456000；2.河南省滑縣骨科醫院，河南 滑縣 456485）

近年來各種異體、異種骨用作植骨材料的報道雖不斷增加，但自體骨移植仍然是骨科臨床所普遍采用的方法[1]。由于自體骨來源于自身的骨組織，無免疫排斥反應，不像同種異體骨需要加工處理，能夠最大限度地發揮骨生長因子的作用及保留存活的骨生長細胞，其成骨能力強，容易愈合，一直被視為最理想的骨移植材料[3]。而采用傳統的取骨方法取骨雖有較多的優點，但文獻報道供骨區并發癥可高達5%～30%[2-10]，成為影響手術效果的重要原因之一。2008年6月-2016年5月，作者利用自制微創取骨器（專利號：ZL 200920224238.7）經皮取骨，臨床應用197例取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 取骨切口設計

圖2 術中取骨情況

圖3 術中所取松質骨

圖4 切口縫合情況

圖5 切口愈合情況

圖6 術后6個月X線片

圖7 -9 右肱骨干骨折術后內固定失效患者術前X線片及術后固定、植骨及術后骨折愈合X線片

本組197例，男127例，女70例；年齡14～65歲，平均28歲。新鮮骨折84例，均為粉碎性骨折或骨折有缺損；陳舊性骨折113例，均為陳舊性骨折骨不愈合，其中未行內固定60例，余137例采用接骨板、克氏針及髓內針內固定。受傷至本次治療時間25～415d，平均55d。供骨部位：髂骨61例，脛骨外側髁136例；受區部位：掌、指骨23例，橈骨遠端37例，橈尺骨50例，單純尺骨或橈骨各10例，肱骨干67例。取骨量1～7 mL，平均4 mL；微創取骨器取骨的操作時間3～10 min，平均4 min；出血量3～20 mL，平均 10 mL。

1.2 手術方法

患者仰臥于手術臺上，供骨側的下肢屈膝90°位，通過觸診辨明體表標志，即腓骨頭、脛骨粗隆、髕骨外沿，以利于定位手術切口。在髕骨外緣與腓骨小頭之間的脛骨外側髁（Gerdy's結節）處平行髂脛束腱纖維切取一個長約2.0 cm的切口，切開皮膚至骨膜，用直徑為10.0 mm微創取骨器于脛骨外側髁取出所需骨質，然后沖洗傷口，縫合縱行劈開的髂脛束和皮膚，無需放置引流。術區給予適當加壓包扎，肢體可以正常活動、持重。髂骨經皮取骨術的方法同上。對于新鮮粉碎性骨折，術中將所取的骨質放置于缺損及骨折端周圍，對于陳舊性骨折骨不愈合者，應清除瘢痕和硬化骨或無活力骨質，將骨折端修整，建立新的骨折面，用鉆或刮勺打通髓腔，將合適的固定器材固定骨折端，然后將取的骨質放置于骨折端周圍，術后常規治療[11](圖1-9)。

2 結果

手術時間均小于10 min，術后除一例脛骨外側髁取骨處出現紅腫傷口延遲愈合外，余病例無感染、供骨區骨折、關節僵硬及神經血管損傷。其中58例術后第1天即下床活動，僅有23例術后局部出現疼痛不適感，持續3～5 d后緩解，13例術后局部疼痛不適感持續10 d后消失。余病例僅當日感疼痛外，之后供骨區無疼痛、麻木等不適感，行走均正常。本組平均經6個月隨訪，所有骨折均愈合。

3 討論

3.1 經皮取骨的可行性

傳統的取骨手術增加患者創傷及痛苦，延長手術時間，增加手術并發癥的發生率，不適用于嚴重、多發、復合傷及年老體弱患者，取骨術還會造成供區損傷，產生局部疼痛、骨強度減弱及外形改變等并發癥。本組采用微創經皮取骨，避免了傳統的切口需8.0～10.0 cm長的弊端,具有操作簡單并發癥少等優點。首先脛骨外側髁（Gerdy's結節）、髂骨的解剖特點決定了經皮取骨的可行性。脛骨外側髁位于脛骨近端的側方，幾乎完全位于皮下，顯露容易。在脛骨近端的側方有脛骨外側髁與腓骨小頭連接而成的上脛腓關節，脛腓骨間嵴之間有脛前動脈通過，腓骨小頭后方有腓總神經通過。作為髂脛束的止點，無重要的神經和血管通過，高巍等[12]通過對20具尸體膝關節標本研究表明，Gerdy's結節最高點至腓總神經與腓骨頭后方交點處的距離、至腓淺神經起始部的距離和至腓總神經前返支鄰近脛骨處的距離分別是 (45.0±1.5)mm、(45.3±2.0)mm和 (45.0±1.5)mm，因此在脛骨外側髁（Gerdy's結節）可避免對神經的損傷，副損傷小。髂骨為不規則骨，由髂骨體和髂骨翼構成，髂骨上緣為髂嵴，呈“S”形彎曲，向前延續為髂前上棘。而髂骨翼中1/3較薄，前、后1/3較厚，可提供豐富的松質骨。此處無重要的神經血管通過，無血管神經損傷之虞。其次，經皮取骨的量決定了該項技術在上肢骨骨折后骨缺損中植骨的可行性。Catone等[13]報道此區松質骨取骨量可達40 mL，而Alt等[14]報道此區松質骨取骨量可達到髂嵴取骨量的90%，且術后并發癥的發生率非常低，僅有2例發生傷口裂開，無一例發生供骨區骨折。通過本組197例臨床應用表明，微創經皮取骨技術平均取骨4 mL，完全能夠適應上肢骨骨折后骨缺損中非結構性植骨的需要。該項技術操作簡單、副作用小也是優勢。術中可根據需骨量的多少而采用不同型號的微創取骨器，大多醫院均有此器械。另外也可采用骨鑿開窗用刮勺刮取所需的骨量。操作均不復雜，局麻下即可進行。手術時間最短3 min，最長10 min，縫合1～2針即可。本組大多數術后無特別不適，術后無感染，供骨區無骨折、關節僵硬及神經血管損傷。其中58例術后第1天即下床活動，僅有23例術后有局部疼痛不適感持續3～5 d后緩解，13例術后局部疼痛不適感持續10 d后消失。余病例僅當日感疼痛外，之后供骨區無疼痛、麻木等不適感，行走均正常。

3.2 經皮取骨的優點

該方法具有手術操作簡單、直觀、損傷小、失血少、副作用小等優點，且所切取的松質骨無論是在數量上還是在質量上，均能滿足絕大多數的上肢骨修復性手術的要求[11]。另外尚可保留供骨區的外形完整性。

3.3 該項技術的適應證

對于上肢新鮮粉碎性骨折、陳舊性骨折或骨不連骨缺損需做骨移植者，可作為首選。尤其是年老體弱及青春期女性患者。但對于大面積、長段骨缺損者需行結構性植骨者不作為本方法的適應證。

3.4 注意事項

操作時術者一定要熟悉供骨區的三維立體解剖，對于脛骨外側髁處取骨一定要掌握其方向，不可在一個方向上多次取骨，以免發生不必要的醫源性脛骨平臺骨折，更要切記取骨器不可向關節面方向取骨，以免損害關節軟骨。對于髂骨同樣要慎重，一定要注意其深度和方向，避免穿透髂骨其前側而發生盆腔內臟損傷。

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