前臂復雜毀損性不全離斷傷的再植修復效果分析

孫榮濤，焦?jié)?/p>

（新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

對于復雜毀損性不全離斷傷的再植手術，因術后感染、血管危象、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)病率較高，因此臨床工作中仍存在許多爭議[1]。隨著顯微外科技術的發(fā)展，復雜離斷傷再植術的成功率不斷提高，此時最大程度恢復患者的肢體功能成為臨床工作中的重點[2]。本研究回顧性分析52例前臂復雜毀損性不全離斷傷患者的臨床資料，旨在總結手術經(jīng)驗，在今后的工作中提高療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意，均簽署知情同意書，選取2010年1月-2015年5月新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院手足外科收治的前臂離斷傷患者52例。入選標準：所有患者為前臂中遠段毀損性離斷，伴有不同程度的軟組織缺損和神經(jīng)、血管、骨質(zhì)損傷。男34例，女 18例；年齡 25～67歲，平均（31.2±5.6）歲；旋轉(zhuǎn)撕脫傷16例，擠壓碾軋傷24例，熱切割毀損傷12例；受傷至手術時間1～4 h，平均（1.8±0.5）h。其中18例于入院時合并失血性休克。

1.2 治療方法

1.2.1 院前急救

院前急救人員迅速使患者脫離危險區(qū)，對受傷離斷肢體進行簡單止血包扎，對不全離斷的肢體用夾板固定，避免搬運過程中加重損傷。同時盡快將患者和斷肢送至醫(yī)院，合并失血性休克應迅速開放靜脈通道進行補液，搶救的同時迅速轉(zhuǎn)運。

1.2.2 術前準備

患者入院后，簡單詢問病史，對全身快速進行檢查，行床旁X線及B超檢查，條件允許且病情需要者行CT或MRI檢查，避免遺漏其他受傷部位。實驗室檢查主要為血常規(guī)、凝血功能和驗配血型，待結果出來后備好去白細胞懸紅細胞5 U。對患者及家屬充分告知病情及術中術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署手術知情同意書后聯(lián)系手術室準備好斷肢再植的器械，麻醉師對患者進行評估并做好麻醉前準備工作。

1.2.3 手術方法

手術在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下進行，患者常規(guī)取仰臥位。手術分為三個步驟：⑴清創(chuàng)術：清創(chuàng)前用肥皂水反復刷洗患肢及離斷肢體，生理鹽水反復沖洗。而后采用分組操作的方式對離斷肢體和肢體近端進行清創(chuàng)，常規(guī)消毒鋪單，按照由淺至深的順序清除污染嚴重或失去活性的組織，游離骨片若未遭受嚴重污染盡量保留。將受損的神經(jīng)銳性離斷，根據(jù)縫合時的張力決定切除神經(jīng)的長度，對于連續(xù)性存在僅有外膜挫傷的神經(jīng)，觀察其術后恢復情況決定是否行Ⅱ期處理。對于失活的肌肉組織保留其腱性部分，以備再植修復。顯微鏡下清創(chuàng)血管，選用直徑合適的血管平頭針插入主要血管，用12.5 U/mL肝素等滲鹽水進行沖洗至流出清澈液體。⑵肢體灌注：本研究均采用能量合劑灌注液灌注法，每100 mL能量合劑中含輔酶Q1060mg，地塞米松8 mg，ATP15mg，維生素B660 mg[3]。選用合適大小的平頭針插入主要血管，用能量合劑對其進行灌注，每次持續(xù)6～7 min，至流出清澈液體。⑶組織修復：按照骨骼、肌肉、動脈、靜脈、神經(jīng)和皮膚的順序?qū)M織進行修復，骨折復位固定時對于創(chuàng)面污染嚴重的采用外固定支架，創(chuàng)面較整潔的或骨折粉碎程度較嚴重的給予內(nèi)固定。在選擇縫合肌肉方法時應秉持快速、簡單的原則，肌腹采用“8”字法，肌腱采用交叉“十”字法。修復神經(jīng)時應最大程度減少對其的牽拉，缺損較少的直接無張力下修復，缺損較短的取腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)作移植修復，于顯微鏡下逐次進行神經(jīng)束支縫合、神經(jīng)外膜修復等操作。吻合血管時，根據(jù)血管直徑選擇不同型號的針線，并于顯微鏡下吻合，血管缺損部分采用小隱靜脈移植修復，修復過程中肝素等滲鹽水持續(xù)沖洗，修復結束后松止血帶觀察漏血情況。逐層縫合皮下、皮膚，根據(jù)缺損情況決定是否給予VSD置管，缺損較大Ⅱ期行皮瓣移植術。

1.2.4 術后早期治療

病室應保證無煙，溫度23℃～25℃，術后每日對患肢進行局部烤燈，但避免燙傷。密切監(jiān)測患者生命體征，合理給予抗感染、抗凝及抗痙攣藥物，床位護士對再植肢體血液循環(huán)情況定期觀察并記錄。囑患者術后保持患肢功能位并用棉墊墊高以減輕水腫，傷口定期換藥。

1.2.5 術后康復訓練

術后1周絕對臥床。2～4周開始可在支具幫助下進行小關節(jié)的鍛煉，被動活動應在醫(yī)務人員指導及幫助下完成，每日活動應適度。4～8周時傷口基本愈合，肌肉處于塑形期，應增加手部功能鍛煉，掌指關節(jié)和指間關節(jié)屈伸運動時可借助橡皮球。術后9周，骨痂已基本形成，可以進行一定的抗阻力運動。由于神經(jīng)再生恢復較慢，本組病例于術后2個月，按照觸覺、溫度覺和復合覺的順序進行患肢感覺功能的訓練。若手部功能恢復，術后12個月仍未達到肢體功能Ⅲ級，則行Ⅱ期功能重建。

1.3 評價指標

治療一般資料：手術時間、術中出血量、肢體成活情況和隨訪時間；并發(fā)癥情況及相應處理；術后18個月根據(jù)陳中偉肢體功能評價標準對患肢恢復情況進行評估[4]，見表1。

表1 斷肢再植術后功能評定標準

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，術后患肢功能評價計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料用百分率表示。

2 結果

所有患者順利完成手術，手術時間3～8 h，平均（6.5±1.7）h，術中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例離斷肢體全部成活，隨訪時間18～36個月，平均（24.2±6.5）個月。

2.1 并發(fā)癥情況及相應處理

本組病例中4例（7.7%）出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，及時切開骨筋膜后給予VSD負壓引流置管，后期行皮瓣移植術效果良好；術后24 h內(nèi)6例（11.5%）出現(xiàn)動脈危象，給予解痙、保暖、按摩等處理后好轉(zhuǎn)；2例（3.8%）出現(xiàn)靜脈危象，保守治療無效后手術探查，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓后予溶栓治療，效果良好。

2.2 患肢恢復效果

術后3個月，6例（11.5%）患者仍未達到肢體功能Ⅲ級，給予Ⅱ期功能重建。至術后18個月，52例手部功能和本體感覺均有不同程度恢復，其中40例（76.9%）可恢復正常工作，根據(jù)陳中偉肢體功能評價標準：Ⅰ級 18例（34.6%），Ⅱ級 22例（42.3%），Ⅲ級12例（23.1%）。

典型病例：患者 男，42歲，于車床工作時不慎被機器碾軋致左前臂中遠段毀損性離斷，受傷至手術時間1 h，入院時合并失血性休克。完善術前檢查后積極抗休克治療，生命體征平穩(wěn)后急診行前臂短縮再植及手功能修復重建術，手術順利，術后給予規(guī)范化的康復訓練，術后18個月及2年隨訪肢體功能評價為優(yōu)（圖1-10）。

3 討論

隨著交通運輸和工業(yè)制造的不斷發(fā)展，嚴重創(chuàng)傷導致的肢體離斷傷發(fā)病率逐年遞增[5]。肢體毀損性不全離斷傷重建是骨科工作中的難點，在暴力因素的作用下，此類創(chuàng)傷多造成開放式的粉碎性骨折，同時合并重要血管、神經(jīng)和肌肉等組織的損傷[6]。以往對此類患者實施斷肢再植術后，相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，例如感染、血管危象和骨筋膜室綜合征等，因此在治療方案的選擇上存在一定爭議，部分學者認為肢體離斷后神經(jīng)功能恢復較差，肢體遠端功能無法滿足日常生活需要，因此不主張斷肢再植[7，8]。隨著顯微外科技術的發(fā)展，離斷肢體的成活率相應提高，且術后肢體功能均有不同程度的恢復，因此在治療條件允許的情況下，斷肢再植仍為首選治療方案，此時如何最大程度提高患肢美觀、改善患肢功能成為工作中的重點[9，10]。

圖1 左前臂中遠段毀損性離斷

圖2 術前X線片示粉碎性骨折

圖3 術中鋼板內(nèi)固定

圖4 修復術后

圖5 術后2周X線正位片

圖6 術后2周X線側位片

圖7 術后18個月X線片

圖8 -10 術后2年外觀及功能恢復

本組患者順利完成手術，手術時間3～8 h，平均（6.5±1.7）h，術中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例離斷肢體全部成活，隨訪時間18～36個月，平均（24.2±6.5）個月。術后18個月，52例手部功能和本體感覺均有不同程度恢復，肢體功能：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例，Ⅲ級12例，優(yōu)良率達76.9%，高于以往一些報道[11，12]。從52例患者的治療工作中，我們總結出以下四個要點：⑴重視術前工作：斷肢再植的效果不僅僅由外科技術決定，同時與患者的基本情況密切相關。此類患者大部分伴有不同程度的失血性休克，及時進行抗休克治療，補充血容量，可為手術爭取更多的時間，減少缺血再灌注損傷，從而提高斷肢成活率；⑵嚴格把握再植適應證：不同患者組織缺損程度不同，即便患者和家屬對再植的愿望很高，也應該對病情進行客觀、全面的評估，當患者受傷至手術時間過長，組織缺損過于嚴重，爆炸傷、化學性損傷及廣泛的熱壓傷均不應實施再植術；⑶重視肢體的保存與清創(chuàng)：肢體離斷后處于缺血缺氧狀態(tài)，好的保存條件可延長細胞的生物活性，降低缺血對組織造成的損傷，理論上低溫冷凍聯(lián)合灌注保存效果最為理想，目前可供灌注的液體包括血漿、自由基清除劑、能量合劑等，但尚無文獻證明哪種灌注液最適用于斷肢保存；⑷提高神經(jīng)修復的連續(xù)性：神經(jīng)斷端曠置時間過長將失去功能，因此恢復神經(jīng)的連續(xù)性是整個手術的關鍵環(huán)節(jié)，修復時應最大程度減少對其的牽拉，缺損較少的直接無張力下修復，缺損較長的取自體腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)作神經(jīng)移植修復，接合后用周圍軟組織覆蓋神經(jīng)，避免內(nèi)固定物對其產(chǎn)生刺激；⑸重視功能鍛煉：術后很長一段時間肌肉處于塑形期，患者應在醫(yī)生指導下配合完成主被動的關節(jié)鍛煉，避免肌肉萎縮僵直。

綜上所述，對于前臂復雜毀損性不全離斷傷，早期行前臂短縮再植及手功能重建術是斷肢成活的關鍵，術后規(guī)范化的康復訓練有利于最大程度恢復肢體功能。

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