探討肌電圖聯合高頻超聲檢查在外傷性橈神經損傷程度和部位診斷中的應用

張航，叢銳，趙睿，臧成五，陳定章，陳永祥

（1.第四軍醫大學西京醫院 手外科，陜西 西安 710032；2.超聲科）

橈神經損傷在周圍神經損傷中較為常見，臨床表現為患肢主動伸腕、伸拇、伸指功能障礙并伴隨虎口區域皮膚感覺減退或喪失[1]。臨床上由于誤診或傷情判斷不清而造成的治療時機延誤最終導致患肢功能預后不良的病例屢見不鮮[2]。因此，傷后快速且精準地判斷橈神經損傷的程度，制定合理的治療方案，利用好神經恢復的黃金時間，是患肢功能恢復的保證。2013年6月-2016年12月，對我科收治的37例因外傷導致的橈神經損傷病例，通過肌電圖（Electromyography,EMG） 聯合高頻超聲（High Frequency Ultrasonography,HFU）檢查，發揮兩種診療手段的自身優勢，揚長避短，顯著提高了橈神經損傷的確診率和恢復率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男24例，女13例；年齡13.0～56.4歲，平均39.6歲；致傷原因：車禍傷18例，皮帶絞傷1例，鈍器傷7例，擠壓傷11例。受傷至治療時間為10 d～9個月，平均5個月。臨床查體：患側肢體主動伸腕、伸指、伸拇障礙，肌力0級，被動活動正常，虎口區皮膚感覺減退S 0～S 2。排除標準：⑴其他周圍神經支損傷患者；⑵糖尿病患者；⑶血液系統疾病患者；⑷神經內科疾病患者；⑸心臟安裝起搏器患者；⑹有精神疾病史患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查流程（圖1）

圖1 橈神經損傷診斷流程圖

1.2.2 EMG檢查方法

患者仰臥位，室溫保持在22℃～25℃，皮膚溫度30℃條件下，采用美國尼高力Viking Quest臺式高級肌電誘發電位儀，參照《臨床實用神經肌電圖診療技術》中上臂橈神經損傷檢測標準[8]，對患者進行針電極肌電圖檢查觀察運動單位 (Motor Unit Potential,MUP)形態、在相應靶肌肉記錄其復合肌肉動作電位(Compound Muscle Action Potential,CMAP)以及橈淺神經感覺神經傳導功能（Sensory Nerve Conduction Velocity,SNCV）檢測，根據檢查結果判斷神經損傷的程度和部位[3]（表1）。

表1 神經電生理對周圍神經損傷的定性判斷

1.2.3 HFU檢查方法

采用GE公司生產的LOGIQE 9型超聲診斷儀，ML 6-15探頭頻率9-15 Hz。患者取坐位或仰臥位，將肩關節前屈135°，前臂中立位。探頭橫切放在上臂中段后外側，首先顯示肱骨橫切面，呈弧形強回聲，于肱骨淺側尋找橈神經橫斷面結構。測量神經的直徑、橫截面積、形態、回聲以及與周邊組織的關系，予以記錄必要時標記并與健側進行對照[4,5]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法

患者全身麻醉后平臥于手術臺，患肢外展，取上臂外側斜形切口，切開皮膚、皮下組織，在肱二頭肌和三頭肌之間進入，顯露外側肌間隔，沿其后緣向下分離，顯露橈神經[6]。術中見橈神經連續性喪失者即為SunderlandⅤ型[7]，清理神經斷端至正常乳頭平面后根據神經斷端間距進行直接端端縫合或腓腸神經移植修復。對于神經連續性存在者，進行術中肌電圖檢查，根據檢查結果明確神經損傷的程度，對于SunderlandⅡ型、Ⅲ型者給予神經松解，對于SunderlandⅣ型者進行神經瘤切除腓腸神經移植修復[8]。術后規范使用抗生素及甲鈷胺、維生素B1、B6、地巴唑等營養神經藥物。端端直接縫合者術后佩戴功能位支具6周，神經移植者佩戴功能位支具3周。支具拆除后指導患者進行主被動伸腕伸指功能康復訓練。

1.3.2 保守治療方法

予口服甲鈷胺、維生素B 1、B 6、地巴唑等營養神經藥物，同時進行主被動伸腕、伸指功能康復訓練。

1.4 功能評定方法

根據中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準進行運動功能評估[9]；根據英國醫學研究會感覺功能測定標準進行感覺功能評估[10]。

2 結果

本組37例患者隨訪6～24個月。根據中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準及英國醫學研究會感覺功能測定標準評定：優18例，良16例，可3例，優良率91.9%。

3 討論

開放性橈神經損傷術前無需行EMG及HFU檢查，應急診探查處理，根據損傷局部情況必要時Ⅰ期修復神經，可最大程度恢復神經功能[11]。但對于閉合性損傷，需盡早判斷神經損傷的程度及具體部位，以免延誤病情。

EMG檢查在周圍神經的診斷中有著重要的作用，它可對神經損傷程度進行定性及大致定位診斷，但EMG檢查受神經瓦勒氏（Wallerian）變性進展程度的影響，對于損傷早期（＜3周）容易出現假陰性，無法準確判斷神經損傷的程度，導致漏診[6]。因此，目前臨床多采用先保守治療1個月再行EMG檢查，但采用這一治療策略的缺點是對于SunderlandⅤ型神經損傷不能及時診斷，延誤治療時機，影響治療效果。本組37例EMG檢查提示，其中12例損傷時間＜3周建議隨訪，對于診斷無明顯參考意義。

研究發現[11，12]，HFU檢查可以直觀地顯示周圍神經的走行、連續性、神經干是否存在增粗水腫等病理改變，同時還可將正常神經組織聲像圖與周圍肌肉、肌腱、筋膜、血管組織進行鑒別，了解神經損傷的具體形態、損傷范圍。HFU如顯示神經連續性中斷，局部未見明確神經結構，或發現斷端有神經瘤形成，考慮神經損傷為SunderlandⅤ型[13]，需盡早手術探查。本組37例行HFU檢查，6例檢查結果提示神經連續性喪失，考慮損傷為SunderlandⅤ型，及時進行手術探查，術中所見與HFU檢查結果相符，縮短了術前診斷時間，提高了術前診斷符合率。HFU檢查如顯示神經連續性存在，外周神經篩網狀結構消失、橫截面積增大，提示局部瘢痕組織或神經瘤形成，考慮神經部分或完全損傷[15]。但受超聲分辨率的限制，在神經失用和神經軸索斷裂損傷、神經連續性形態完好情況下，HFU檢查診斷神經損傷程度較為困難，也會出現一定的假陰性[16]。本組31例閉合性損傷患者HFU檢查結果雖提示橈神經連續性存在，考慮有神經損傷，但無法進一步進行Sunderland損傷程度分型。鑒于此，我們對患者再行EMG檢查，結果提示：SunderlandⅡ型 9例，SunderlandⅢ型 4例，SunderlandⅣ型18例。結合相應分型，分別給予保守治療或手術探查修復，最終隨訪結果滿意。

綜上所述，我們認為按照圖1的診斷流程，對于橈神經損傷患者，首先行HFU檢查，不受時間限制，盡早了解橈神經局部形態，判斷神經損傷的程度，及時診斷SunderlandⅤ型神經斷裂，減少漏診。對于神經連續性存在者，可給予EMG檢查了解神經損傷的程度，結合HFU檢查了解神經局部的形態、神經周圍組織的形態以及損傷平面以遠神經的形態，綜合分析，精確判斷神經損傷的具體部位、程度，為臨床治療提供有效的診斷依據，提高臨床診斷率和治療的優良率。

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