游離股前外側皮瓣結合闊筋膜同時修復老年人足背皮膚及肌腱缺損

潘勇，朱輝，鄭大偉，陳步國，石榮劍，壽奎水

（徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004）

近年來農村機動三輪車致車禍傷明顯增加，老年人思維能力退化，反應速度逐漸遲緩[1]，發病率較青中年人明顯增高。王黎君等[2]報道在45～64歲年齡組，交通事故是首位傷害死因。本文車禍傷的特點均是在農村道路上避讓他人車輛或轉彎時發生車輛側翻，導致足踝部的壓砸傷，臨床表現以皮膚軟組織缺損及肌腱缺損最為常見。而老年患者的肌腱、皮膚缺損處理非常棘手。既往多采用局部轉移皮瓣、島狀皮瓣修復[3-8]，剔除外露肌腱換藥或應用負壓封閉引流技術（VSD），待肉芽生長后植皮治療。局部轉移皮瓣修復創面面積受限，島狀皮瓣因創面在肢體遠端，皮瓣轉移距離長，常有皮瓣遠端部分壞死[3-5]，2013年12月-2015年12月，我院采用游離股前外側皮瓣修復足背創面同時采用闊筋膜重建趾長伸肌腱伸趾功能，經系統隨訪，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男24例，女6例；年齡60～68歲，平均65歲；左側18例，右側12例。損傷性質：全部為電動自行車、三輪車砸傷。患者均有足背皮膚軟組織缺損、肌腱缺損，均有不同程度的骨、肌腱外露，另外合并跖骨骨折10例，足背動脈斷裂15例。所有患者足部血運良好。創面面積：10.0 cm×5.0 cm～17.0cm×10.0cm。皮瓣切取面積：12.0cm× 7.0cm～19.0 cm×12.0 cm。皮瓣供區直接縫合25例，Ⅰ期植皮修復5例。患者病程24～35 d，平均28 d。

1.2 手術方法

術前處理：⑴全身基礎性疾病的處理：如高血壓病患者需將血壓控制平穩，心臟彩超評估心臟功能。待全身情況穩定后術前再行下肢血管彩超或CTA。⑵創面處理：均Ⅰ期清創，視污染情況給予異種脫細胞真皮基質敷料臨時覆蓋創面并打孔引流，或行VSD治療，或完全開放引流，依據創面分泌物藥敏結果，選擇敏感抗生素靜脈滴注治療。創面每日換藥并適當清創，待創面新鮮滿足皮瓣覆蓋條件即可手術。

麻醉及體位：本組均行全身麻醉，取仰臥位，如取同側股前外側游離皮瓣則不使用止血帶，吻合血管時小腿使用驅血帶；如取對側，則使用下肢止血帶。

受區處理：創面徹底清創，去除壞死、失活組織，刮除水腫肉芽組織。生理鹽水、3%雙氧水、稀碘液沖洗創面。游離創緣皮膚約0.5 cm，以利于皮瓣縫合。探查至少距傷口近端5.0 cm處的受區血管情況，如血管外膜無明顯水腫，管腔內膜光滑，無明顯動脈粥樣硬化，松止血帶見動脈噴血良好等情況則準備切取皮瓣，否則放棄手術。用生理鹽水濕紗布覆蓋創面，重新鋪無菌單。更換手術器械和無菌手套。

皮瓣設計及切取：依創面設計以旋股外側動脈降支為血管蒂的股前外側皮瓣。根據創面的大小、形狀，在大腿前外側設計與之相對應的皮瓣，皮瓣邊緣寬度較創面大1.5～2.0cm。闊筋膜下游離皮瓣，皮瓣游離完成后切取闊筋膜，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm寬闊筋膜，闊筋膜的切取寬度為缺損肌腱寬度的3～4倍。切取后將闊筋膜光滑面對外，縱向折疊后使用3/0尼龍雙絲線連續褥式鎖邊縫合備用。皮瓣切取寬度小于7.0 cm的供區可直接縫合，不能完全縫合者，取中厚皮片植皮修復創面。

供區修復：調整好肌腱張力后，將預制好的闊筋膜兩斷端使用3/0尼龍雙絲線編織縫合。血管蒂與脛前動脈或足背動脈采用端側或端端吻合方法，靜脈與脛前動脈伴行靜脈或者大、小隱靜脈采用端端吻合方法，注意保持血管蒂部寬松，放置橡皮引流條，無菌敷料包扎。

術后處理：絕對臥床10 d，抬高患肢，病室溫度控制在23℃左右，皮瓣采用護架烤燈照射。常規“三抗”治療一周，24～48h拔除引流條。術后密切觀察皮瓣血運、張力情況。發現異常情況及時處理。術后踝關節功能位固定3周，3周后開始踝關節功能鍛煉。

觀察指標：術后有無感染、血管危象發生，皮瓣的外觀、質地，有無垂足、垂趾以及踝關節活動、足部穿鞋和行走情況。檢測修復術后的皮瓣感覺情況。

2 結果

本組皮瓣均獲成活，所有傷口未發生感染、肌腱液化、脂肪液化，均Ⅰ期愈合。30例患者獲得12～36個月隨訪，皮瓣外形、色澤及質地均較滿意，穿鞋自如。在患者動態隨訪過程中發現，早期因術后粘連、足踝部制動均有不同程度的關節活動受限。術后4周我們對患者加強健康教育，指導規范化功能鍛煉，結果踝關節、各足趾活動自如，能夠正常行走，無垂足、垂趾發生，未發現移植修復肌腱張力減低現象。在隨訪過程中還發現皮瓣感覺在術后3～6個月期間主要由四周向中央逐步恢復，1～2年后大部分可達S3水平。所有皮瓣均未因皮瓣臃腫而行修整術。按照Baird-JacksOil踝關節功能評分標準[9]：本組優25例，良4例，可l例，優良率為96.6%。

典型病例：患者 男，68歲。因右足砸傷術后皮膚軟組織缺損由外院轉入我院。入院時查體：右足背見約8.0 cm×6.0 cm皮膚軟組織缺損創面，骨外露，傷口有少許淡黃色組織滲液，右踝主動背屈無力，右足第1趾主動背屈不能。入院后完善術前檢查，評價患者心腦肺功能良好，無手術禁忌證，患側股前外側予血管彩超定位皮穿支，經換藥創面穩定后，手術探查見脛前肌腱、第1趾趾長伸肌腱各缺損約10.0 cm；探查足背傷口近端5.0 cm處脛前動脈及其伴行靜脈、大隱靜脈血管情況，見脛前動脈搏動良好，各靜脈充盈良好。于患側股前外側根據彩超定位設計一創面大小股前外側皮瓣，闊筋膜上游離皮瓣，保留蒂部血管盤周圍2.0 cm范圍闊筋膜，修薄皮瓣，切取長寬兩塊10.0 cm×5.0 cm闊筋膜，內面朝里縱行卷成條索狀，4/0非吸收性尼龍線（青島耐絲克醫材有限公司）連續縫合法鎖邊縫合制作成肌腱條。調整脛前肌腱、第1趾趾長伸肌腱張力，將制作好的肌腱條移植于肌腱缺損處，3/0非吸收性尼龍雙絲線（青島耐絲克醫材有限公司）津下縫合法中心縫合，4/0非吸收性尼龍線（青島耐絲克醫材有限公司）連續鎖邊縫合加固。將皮瓣游離移植修復足背創面，皮瓣動脈與脛前動脈行端側吻合，皮瓣一條伴行靜脈與脛前動脈伴行靜脈行端端吻合，另一條與大隱靜脈行端端吻合，皮瓣供區直接縫合。術后予“三抗”等常規治療，皮瓣順利成活，皮瓣外觀、質地良好。術后2周行第1趾、踝關節被動跖屈鍛煉活動，術后4周行主動活動，術后6周可下地不負重行走，術后3個月部分負重行走，術后4個月完全負重行走。術后一年根據Baird-JacksOil踝關節功能評分標準[9]評定為優，足趾活動如常。供區僅遺留線性瘢痕（圖1-8）。

3 討論

3.1 本術式的優缺點

股前外側皮瓣已成為目前修復肢體創面的常規方法之一[10]。該皮瓣血管穩定、可切取面積大、供區隱蔽、對機體損傷小[11]。既往使用該皮瓣治療足背皮膚、肌腱缺損，多行皮瓣修復的同時使用帶血運的闊筋膜重建缺損肌腱，但該方法因考慮闊筋膜血運而不能充分地修薄皮瓣，導致皮瓣移植術后較為臃腫，需皮瓣成活后延期再予修薄，同時闊筋膜也不能充分地制備成類似于肌腱的條索形狀，不能完全達到原肌腱的強度，需延期手術將闊筋膜制備成肌腱狀形態，以加強其功能[12]。我們采用游離股前外側皮瓣的同時切取闊筋膜重建缺損肌腱，減少可切取移植肌腱的供區損傷，一次完成皮膚、肌腱缺損的修復，同時修薄皮瓣，避免皮瓣臃腫再次手術修整，該方法也符合皮瓣的“電梯理論”[13]。用于老年人足背創面修復，可縮短病程，最大程度恢復功能，也減少了手術次數、減輕了患者的經濟負擔。

缺點：⑴有重度糖尿病、高血壓病、心肺功能不全及不能耐受長時間臥床者不宜本手術。⑵對術者的顯微外科技術要求較高，難以在基層醫院推廣。⑶本方法標本較少，隨訪時間較短，缺乏與游離帶血管闊筋膜移植方法的比較。

3.2 應用闊筋膜移植重建缺損肌腱的可行性

目前肌腱缺損的修復方法主要有自體肌腱移植、同種異體肌腱移植、人工肌腱、筋膜移植等。自體肌腱移植療效雖好，但可供的肌腱來源有限[14]。同種異體肌腱價格昂貴且有潛在的免疫排斥反應和傳染疾病的風險，應用受到一定限制。人工肌腱存在被腱化時間長或不被腱化、腱化與吸收過程不同步、術后易粘連、力學強度不夠等缺點[14]。關于筋膜移植修復肌腱缺損，鄧忠良等[15]在動物實驗中表明，深筋膜條移植后在形態及組織學結構上逐漸向肌腱演變，可以替代屈肌腱。闊筋膜為致密的結締組織，與肌腱組織學相似，穩定性強，可切取面積大，可進行編織縫合以加強力量。在移植重建方面其在形態學、組織學以及生理功能等方面均有一定優越性[16]。同時闊筋膜移植符合機體肌腱移植的同源性原則[17]。

老年人常患有基礎性疾病，手術耐受能力差，注意完善圍手術期管理，調整內環境，是手術成功的前提條件。急診創面污染，老年人身體狀況處于應激狀態，待創面清潔、調整全身狀況后選擇Ⅱ期手術符合“損傷控制”[18]理念，有利于降低手術風險。術中精細操作，提高血管吻合質量，創面確切止血，皮瓣血管蒂保持合適張力、無組織卡壓是手術成功的關鍵。術后早期康復功能鍛煉是恢復功能的保障。皮瓣因修薄而無可供接合的神經，但是在術后隨訪過程中我們發現皮瓣仍可恢復部分保護性感覺。此現象與石榮劍、Paolo等[19,20]在皮瓣修復創面后的隨訪過程中發現的皮瓣感覺恢復相一致，需進一步觀察、研究。

圖1 術前創面

圖2 局部擴創并固定肌腱斷端

圖3 皮瓣設計

圖4 組織瓣切取

圖5 皮瓣修薄、闊筋膜編織縫合

圖6 闊筋膜移植修復

圖7 修復術后

圖8 術后1年恢復情況

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