帶髂脛束股前外側穿支皮瓣修復足踝后區組織缺損

陳鑫，馬光義，李剛強，宋振磊，祝海峰，王亞珂，宋力

（1.周口淮海醫院 手足外科，河南 周口 466000；2.中國人民解放軍第153中心醫院全軍創傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

隨著社會的進步和工農業機械化程度的提高，高能量損傷所致的足踝后區皮膚、跟腱組織復合缺損臨床常見。同時多伴有下肢開放性骨折，血管、神經、肌腱等軟組織損傷，且創面污染嚴重，臨床治療比較棘手。針對跟腱合并皮膚缺損的治療，國內外學者在基礎和臨床進行了研究與探索[1-4]，1984年徐達傳、羅力生等[5,6]首先報道了股前外側皮瓣的解剖及臨床應用，1989年Koshima等[7]首先提出了穿支皮瓣并應用于臨床，高建明等[8]采用吻合血管的髂脛束移植修復跟腱缺損。隨著顯微外科技術的發展應用，臨床復合組織瓣游離移植修復肢體創傷取得了良好效果。我科于2013年7月-2015年10月，應用帶髂脛束股前外側穿支皮瓣游離移植修復足踝后區跟腱、皮膚缺損23例，獲得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男17例，女6例；年齡13～57歲，平均33.6歲。致傷原因：交通事故傷13例，機械絞傷7例，重物砸傷3例。皮膚缺損面積11cm×5cm～33 cm×10 cm，跟腱缺損長4～13 cm。合并小腿脛腓骨包括踝關節骨折11例，合并小腿部重要血管、神經損傷15例。創面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留。急診修復6例，經清創修復術后用VSD治療7～14 d，Ⅱ期行組織瓣移植術17例。

1.2 手術方法

術前準備：根據患者的全身狀況和局部條件進行綜合評估。并將患者全身狀況和心理調整到較好的狀態，有嚴重動脈粥樣硬化者，需要使用血管造影來進行術前評價。受區創面有炎性分泌物，或組織活力難以判斷時，務必徹底擴創，直至達到皮瓣移植標準。麻醉選擇硬膜外神經阻滯麻醉同時推薦Ⅳ級鎮靜。全麻者加肌松劑。

皮瓣切取與移植：以髂前上棘至髕骨外上緣連線中點為標記，供應股前外側皮瓣的穿支血管常位于此中點附近3.0 cm半徑范圍內，用手持式多普勒或彩色多普勒超聲探測血管穿支，并定點標記。依照創面用一次性無菌中單剪制布樣，同時在布樣上標注受區待吻合血管及跟腱缺損區的位置。以血管穿出點為中心，根據組織缺損形態、大小、待吻合血管的位置，設計皮瓣、髂脛束切取范圍，皮瓣面積比布樣擴大10%左右，并使皮瓣2/3面積位于皮支穿出點的外下方。

皮瓣先于皮瓣內側緣切開，在股筋膜淺層剝離至標記的穿支血管。在股直肌與股外側肌之間顯露肌間隙，旋股外側動脈降支的第1肌皮穿支為支配股前外側區的主要血管，少數為肌間隙皮支，通常在肌間隙內或外側走行。仔細解剖，確定可用于皮瓣血供的旋股外側動脈降支及其穿支血管，標記備用。沿血管蒂主干走行充分解離，直至完全建立血管蒂與皮瓣、髂脛束組織之間的聯系。在解離血管過程中，避免對血管蒂的過度牽拉，以防止血管痙攣，注意支配股外側肌和股直肌的神經肌支。如遇血管神經交叉，必要時可切斷神經肌支后重新吻接。切開皮瓣外側，在筋膜下分離，將髂脛束及表面疏松組織層包含在內，長度應大于缺損2～3 cm。如需充填受區殘腔，可獨立切取基于旋股外側動脈降支的股外側肌肌瓣。在血管蒂橫斷之前進行皮瓣的修薄，有助于在整個去脂過程中連續監測皮瓣的灌注。修薄時務必保留蒂部周圍至少2 cm半徑的組織，觀察皮瓣血運良好，將血管蒂于適當位置斷離后皮瓣移至受區。

踝關節置于中立位固定，將髂脛束筋膜面向外，兩側適當游離，并保持中央部分與皮瓣相連，卷曲內翻縫合呈套筒狀與跟腱兩端采用Kessler法橋接包繞縫合。如跟腱附著點缺損，將髂脛束遠端埋于骨瓣與跟腱殘端之間，采用鋼絲Bunnel縫合法修復[9]，或用松質骨螺釘固定。先將皮瓣皮緣與受區創緣一側間斷縫合固定，調整旋股外側動脈降支血管蒂張力在顯微鏡下與受區動靜脈吻接，如遇皮瓣血管蒂內靜脈口徑與受區脛后動脈的伴行靜脈不匹配，可選擇受區合適口徑的淺靜脈吻接，通血后檢查血管張力，指壓毛細血管充血試驗，確定血管吻合效果。創面完全閉合后放置負壓引流管。

供區處理：如切取的皮瓣寬度少于6～8 cm，供區創面可分兩層直接閉合。常規放置負壓引流，以防止血腫形成。更寬缺損的閉合需要斷層皮片移植修復。筋膜切取后要原位縫合以保證膝關節的穩定。

術后處理：術后絕對臥床7 d，進行標準的移植護理，監測皮瓣的血液循環。應用止痛劑及補液治療，根據術前藥敏試驗結果規范使用抗生素，不建議使用連續的肝素灌注。可用外固定支架組合懸吊，以維持安全體位，防止皮瓣血管蒂及吻合區受壓。術后2周拆線，6～8周后進行足踝部位的功能康復治療。

2 結果

本組21例皮瓣全部成活。2例部分皮膚壞死：1例術后皮瓣下形成血腫，未及時清除，導致血循障礙，皮瓣邊緣局部皮膚壞死，經拆線引流等對癥治療后創緣愈合；1例因皮瓣血管蒂部一側伴行靜脈與受區深靜脈血管外徑差別超過l/3，術后皮瓣出現靜脈回流障礙，組織水腫，表面出現張力性水皰，局部黑紫皮膚壞死，經換藥、植皮手術，創面愈合。術后21例獲3～24個月隨訪。皮瓣外形滿意，未發生潰瘍，均恢復保護性感覺，跟腱抗應力性能好。根據AOFAS踝－后足評分，足踝功能恢復滿意（圖1-11）。

圖1,2 術前創面、清創

圖3 皮瓣設計

圖4 肌皮瓣切取

圖5 肌皮瓣切取

圖6,7 皮瓣修復術后

圖8 術后恢復

圖9 外固定情況

圖10,11 術后恢復情況

3 討論

3.1 股前外側穿支皮瓣與髂脛束的應用解剖

股前外側皮瓣由旋股外側動脈分支供血。旋股前外側動脈多數起源于股深動脈，沿股直肌深面向外側走行，通過分出的降支、橫支及部分斜支以“樹枝”狀結構對股外側區各層面組織單獨或聯合供血。多數情況下，股前外側穿支皮瓣的血供來自旋股外側動脈降支分出的肌皮穿支，少數為肌間隙穿支血管，比例約為8:2。其中，從降支發出的第1肌皮動脈穿支最為粗大，是皮瓣的主要動脈，兩側靜脈與動脈伴行，口徑粗大。

髂脛束是由致密而堅韌的結締組織構成，屬闊筋膜的外側增厚部分。外形呈扁帶狀，上部包繞闊筋膜張肌，下部增厚形成上寬下窄的腱性結構，和其前后的闊筋膜共同抵止于膝關節周圍。髂脛束上部血供來源于旋股外側動脈和股深動脈的穿支，下部血供來源于膝上外側動脈、膝最上外側動脈及第4穿支動脈，上下部通過旋股外側動脈降支相互鏈接形成吻合[10]。髂脛束的血供特點為臨床應用股前外側復合組織瓣提供了解剖學基礎。

3.2 本術式修復踝后區皮膚、跟腱缺損的優點

既往對于足踝后區皮膚、跟腱組織復合缺損的臨床治療，多Ⅰ期采用帶蒂皮瓣局部轉移，背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣游離等修復創面，Ⅱ期采用帶肌蒂的肌腱轉位或人工材料行跟腱缺損重建。治療周期長，術后易與周圍組織粘連，影響踝關節功能恢復。采用帶髂脛束股前外側穿支皮瓣移植，可一次完成足踝后區復合組織缺損的修復重建，減輕了患者多次手術的痛苦和經濟負擔。與局部帶蒂皮瓣轉移，背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣等游離移植比較，股前外側穿支皮瓣游離移植不犧牲主干血管，血管蒂長，口徑較粗，易于吻合，可橋接缺損的肢體主干動靜脈，也可串聯皮瓣組合移植而修復大面積皮膚軟組織缺損。皮瓣組織構成具有多樣性，可根據受區需要攜帶肌瓣、嵌合獨立血管蒂的骨瓣等修復肌肉、骨質缺損。皮膚質地好，在足踝部穿支皮瓣可修薄至5 mm，術后皮瓣腫脹消退后外形美觀。髂脛束為大腿闊筋膜增厚部分，包繞制成筒狀結構后，外形和強度類似跟腱[11]。朱青安等[12]對自體材料修復跟腱的生物力學研究結果表明：髂脛束與跟腱力學性能相近，是跟腱缺損修復的理想材料，切取后很少影響膝關節的穩定。

3.3 手術注意事項

⑴是否Ⅰ期進行移植修復，應根據創面組織損傷、污染情況，結合患者的全身狀況綜合評估。如果創面污染嚴重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，應Ⅰ期徹底清創后采用VSD治療7～14 d。待患肢血循環穩定，腫脹消退，基底創面良好時，再行組織瓣的移植修復重建。⑵術前使用手持式多普勒或彩色多普勒超聲定位可靠的穿支血管并標記，可避免手術的盲目性，減輕穿支皮瓣切取過程中對周圍組織的損傷，對手術方案的制定和增加手術安全性具有重要意義[13]。⑶在分離皮瓣過程中應注意可能出現的血管變異。遇到穿支血管入皮，先行保留，對比穿支位置和方向后，仔細解剖，采用“會師法”逆向分離肌肉和肌間隙，直至與主干血管建立可視性聯系。⑷髂脛束在包繞縫合過程中，應保證中央部分不少于1/2寬度與皮瓣之間相連，這樣，即可保證髂脛束的血供，又可減少與皮膚的粘連[14]。⑸術中如遇到皮瓣血管蒂內一側靜脈與脛后動脈伴行靜脈口徑不匹配的情況，不可勉強吻接，可將血管蒂內一側靜脈血管適當游離，與口徑相當的淺靜脈吻合，以保證皮瓣的血液回流。⑹皮瓣創緣閉合后，皮下放置負壓引流，務必考慮到皮瓣下形成血腫可能引發的血管危象和創面的延遲愈合。⑺術后臥床至少7 d，外用支架懸吊患肢制動，防止皮瓣受到壓迫。術后使用止痛泵鎮痛治療，仔細觀察皮瓣的血液循環，綜合治療，及時處理并發癥。

綜上所述，帶髂脛束股前外側穿支皮瓣，具有血管蒂長、血管口徑較粗、髂脛束與跟腱力學性能相近等優點，切取后不影響膝關節的穩定，能有效減少肢體損傷修復造成的再次損傷，在修復外觀的同時重建功能，是修復足踝后區皮膚、跟腱組織缺損的理想術式，臨床效果良好。

[1]蔡錦方,孫寶國,王源瑞,等.腹直肌前鞘皮瓣移植一期修復跟腱及皮膚軟組織缺損[J].中華整形燒傷外科雜志,1991,7(1):180.

[2]鐘一宇,鐘華勇.陳舊性跟腱斷裂合并皮膚缺損的一期修復[J].中國修復重建外科雜志,1998,12(1):16.

[3]Haddad JL,Chavez-Abraham V,Carrera J,et al.Microsurgical reconstruction of the achilles tendon with a fascia lata flap[J].J Reconstr Microsurg,1997,13(5):309.

[4]范啟申,郭德亮,魏長月,等.跟腱及皮膚同時缺損的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志,1994,17(2):94.

[5]徐達傳，鐘世鎮，劉牧之，等.股前外側皮瓣的解剖學[J].臨床應用解剖學雜志,1984,23(3):158-160.

[6]羅力生，高建華.股前外側皮瓣的解剖基礎與臨床應用[J].中華整形燒傷外科雜志，1985，ll(1)：50-51.

[7]Koshima I,Fukuda H,Yamamoto H,et al.Free anterolateral thigh flaps for reconstruction of head and neck defects[J].Plast Reconstr Surg,1993,92:421-438.

[8]高建明,徐達傳,鐘世鎮,等.吻合血管的骼脛束游離移植修復跟鍵缺損的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(2):83.

[9]陳寶國，褚延勇，王桂玲，等，鋼絲Bunnel縫合法修復治療跟腱斷裂[J].實用骨科雜志，2010，16（4）：307-308.

[10]王連璞，王琳，李文海，等.骼脛束的應用解剖[J].解剖學雜志，2004，27（3):314-316.

[11]高建明，徐傳達，俞立新，等.吻合血管骼脛束移植修復跟腱缺損[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（6）：475-477.

[12]朱青安，李漢云，鐘世鎮，等.跟腱自體修復材料的生物力學評價[J].中國臨床解剖學雜志,1991,9(4):238.

[13]Iida H,Ohashi I,Kishimoto S.Preoperative assessment of anterolateral thigh flap cutaneous perforators by colour Doppler flowmetry[J].British Journal of Plastic Surgery,2003,56(1):21-25.

[14]王晨霖，于東升，叢海波，等.帶髂脛束的股前外側皮瓣游離移植一期修復跟后區組織缺損[J].中國修復重建外科雜志，2016，20（10）：1037-1039.