經皮治療與開放治療胸腰椎骨折療效的Meta分析

張志新，張生全

（沈陽市蘇家屯區(qū)醫(yī)院 手足外科，遼寧 沈陽 110168）

2.4.6 兩組手術時間比較

本次納入的10篇文獻共有9篇對手術時間進行比較，經皮治療與開放治療患者手術時間差異有顯著性（Z=6.42，P＜0.00001）。異質性檢驗I2=19%，P=0.27，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為 -7.86，其 95%CI[-10.27，-5.46](圖 7)。

2.4.7 兩組手術治療VAS評分比較

本次納入的10篇文獻共有8篇文獻對手術治療VAS評分進行比較，經皮治療與開放治療患者的VAS評分比較差異有顯著性（Z=3.36，P=0.0008）。異質性檢驗I2=65%，P=0.005，故采用隨機效應模型進行分析，標準平均差為-0.37，其95%CI[-0.58，-0.15](圖 8)。

2.4.8 兩組手術治療后JOA評分比較

本次納入的10篇文獻共有7篇對手術治療JOA評分進行比較，經皮治療與開放治療患者的JOA評分比較差異有顯著性（Z=3.98，P ＜0.00001）。異質性檢驗I2=57%，P=0.03，故采用隨機效應模型進行分析，標準平均差為3.26，其95%CI[1.65，4.86](圖 9)。

2.4.9 兩組手術治療后SF-36評分比較

本次納入10篇文獻共有8篇文獻對手術治療后SF-36生活質量評分進行比較，經皮治療與開放治療SF-36評分比較差異有顯著性（Z=3.49，P=0.0005）。異質性檢驗 I2=0%，P=0.75，故采用固定效應模型進行分析，標準平均差為6.22，其95%CI[2.73，9.72](圖 10)。

3 討論

圖7 兩組手術時間比較

圖8 兩組治療VAS評分比較

圖9 兩組治療后JOA評分比較

圖10 兩組治療后JOA評分比較

脊柱是支撐軀體重量和保護脊神經的重要結構，但在巨大外力和創(chuàng)傷作用下，極易發(fā)生胸腰椎損傷和骨折。胸腰椎骨折的治療方法包括手術治療和非手術治療，而手術是目前最常用的治療措施，通過手術介入直接矯正畸形，恢復脊柱生理曲度，加強和維持脊柱的穩(wěn)定性[12]。近年來，經皮椎弓根釘內固定術已成為胸腰椎骨折手術最常用的治療措施，臨床運用廣泛，但大多數(shù)醫(yī)院仍以后路開放手術作為胸腰椎骨折復位的治療術式[13]。

后路切開復位并經傷錐椎弓根螺絲內固定是胸腰椎骨折的傳統(tǒng)治療術式，雖然其復位和固定效果較好，并取得較好的治療效果，但該術式存在較多的缺陷和不足。首先，后路手術切口較大，其切開多長達12.0 cm或更長，故手術創(chuàng)傷巨大，術中軟組織損傷嚴重，出血量多，重要神經和肌肉組織損傷風險高，術后恢復時間長。其次，由于后路手術需要消耗大量時間用于椎旁肌肉及其軟組織的剝離以暴露骨性標志物和植骨床[14]，故手術所需時間較長，后期縫合所需時間亦長，增加創(chuàng)口、組織和神經的空氣暴露時間，具有較高的術后感染率和并發(fā)癥，遠期療效較差。此外，有研究[11]提出后路手術極易并發(fā)神經損傷癥狀，如脊神經后支損傷可致術后劇痛，而術中椎旁肌剝離使其喪失神經支配，可出現(xiàn)永久性損傷和術后肌肉功能喪失[15，16]。

因此，在微創(chuàng)治療理念日益深入、微創(chuàng)技術發(fā)展日新月異的今天，胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療一直是研究的熱點，對提高患者治療安全性和實現(xiàn)早日康復具有重要的臨床治療意義和社會經濟價值。經皮椎弓根釘內固定術是近年來微創(chuàng)技術研究的產物，較傳統(tǒng)后路開放治療術式具顯著治療優(yōu)越性[17-18]。首先，創(chuàng)傷小，其切口長度為1.5～2.0 cm，顯著小于傳統(tǒng)后路開放術式，從而避免過度剝離椎旁肌肉及其軟組織，組織損傷小，出血少，術后疼痛感輕，患者康復時間大幅度縮短，進而有效降低患者治療成本[19，20]。其次，經皮椎弓根釘內固定通過分散應力分布可以提高椎體復位程度，減少斷釘拔釘現(xiàn)象，通過穩(wěn)固的連接上下椎體可以更有效地抑制椎體側向不穩(wěn)定性和后凸畸形的出現(xiàn)[21，22]。因此，經皮椎弓根釘內固定可充分避免骨折椎體的后移、椎體高度的丟失，采用預彎針棒撐開椎體，從而直接作用于骨折部位并維持椎體的高度[23，24]。

雖然上述關于經皮椎弓根釘內固定和開放治療的研究報道支持經皮治療具有更為可靠理想的效果，但目前關于該論斷的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分。為此，本研究通過查詢大量中英文獻進行meta分析，探討二者治療的確切效果差異。本研究初檢4622篇中英文獻，最后納入符合條件文獻10篇，共464例患者，其中經皮治療228例，開放治療236例。

本研究首先針對二者臨床復位和固定效果進行評估，主要檢測椎體前緣高度、椎間隙高度及后凸Cobb角。針對此三項進行比較的文獻共6篇，經Z檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，充分證實經皮椎弓根釘內固定治療和開放手術治療均具有良好的復位固定效果，且復位和固定效果差異不顯著，表明二者治療短期效果相近[25]。

但針對術中出血量、手術時間和住院時間及VAS評分四項指標進行評估可發(fā)現(xiàn)，經皮椎弓根釘內固定治療術中出血量顯著減少，手術時間和住院時間明顯縮短，VAS評分更低。該結論與本文上述分析完全吻合。由于經皮治療手術切口不及后路開放手術的十分之一，其組織創(chuàng)傷性極低，故患者術中出血量少，術中和術后疼痛感輕，VAS評分低，術后恢復時間短，具有顯著的治療優(yōu)越性[26，27]。

本研究通過JOA評分和SF-36生活質量評分用以評估患者治療后脊柱功能、遠期療效和生活質量。分析結果進一步肯定了經皮椎弓根釘內固定治療的優(yōu)越性，經皮治療具有更高的JOA評分和SF-36生活質量評分，差異有顯著統(tǒng)計學意義。JOA評分肯定了經皮椎弓根釘內固定的顯著療效，患者骨折復位和固定良好，椎間隙、椎體高度穩(wěn)定，無側彎、后凸等畸形，故患者術后脊柱功能良好，無疼痛、麻木等異常感覺[28，29]。

由于開放手術巨大的創(chuàng)傷性，不僅給患者軀體健康造成巨大損傷，同時造成巨大的心理和精神壓力，且心理危害極易被臨床治療和研究忽視[30，31]。SF-36生活質量評分充分顯示了開放手術治療遠期不佳的生活質量評分。患者預后生活質量評分受多因素影響，誠然骨折愈合程度和脊柱功能改善程度是影響生活質量的重要因素，但經濟因素、心理因素、患者主觀感受的影響不容忽視[32，34]。雖然經皮椎弓根釘內固定的治療費用與開放治療無顯著差異，但由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、后期治療費用低，故整體治療經濟成本低，顯著緩解了患者的經濟負擔。由于經皮手術治療創(chuàng)傷小，痛苦感輕，治療后瘢痕小，對患者的精神心理壓力較小，易維持患者樂觀積極的心理，從而具有良好的術后生活質量[35-37]。

因此，經上述meta分析可知，經皮手術治療較開放手術具有術中出血少、手術和住院時間短、VAS評分低、JOA和SF-36生活質量評分高的優(yōu)點、此外，建議傳統(tǒng)開放手術治療需關注患者治療后心理健康，緩解手術治療的心理負擔和壓力，以提高患者的生活質量。

雖然本研究meta分析支持經皮椎弓根釘內固定治療，但需把握經皮治療的適應證，避免過度盲目濫用。大量研究認為椎管內血腫患者經皮治療前需先行椎管減壓術，而椎管移位患者需保證椎管橫截面積≤1/4。若患者屬于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折或伴有重要神經損傷，仍以開放手術內固定治療為佳。

本研究Meta分析對目前臨床較常用的胸腰椎骨折的兩種治療術式進行了客觀的評價，雖然較為全面地收集了目前關于經皮和開放手術治療胸腰椎骨折的絕大部分隨機對照研究，但亦發(fā)現(xiàn)不少問題。例如由于各文獻的觀察指標不同，胸腰椎骨折缺乏具體分型甚至無分型報道，導致Meta分析時合并相關指標較為困難，給系統(tǒng)評價真實性造成偏差[38，39]。此外，由于納入的部分研究質量較低，文獻樣本量較小，且均未報道研究所采用的具體隨機方法，是否采用盲法，故文獻的Jadad評分較低，隨訪及失訪病例報道較少。相信隨著研究的深入，更為客觀精確的研究結論將為胸腰椎骨折患者更有效治療帶來福音。

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