椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的臨床療效

鄒慶寶，黃愛軍，靳松

（中山大學附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目前手術已成為治療腰椎間突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)的金標準。以往傳統(tǒng)后入路椎板減壓、髓核摘除術在治療LDH中獲得了滿意療效，但存在術后復發(fā)、腰痛等現(xiàn)象。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，椎間孔鏡手術逐漸被廣泛應用[1]。C型臂X線機透視下定位穿刺，經椎間孔入路可直接在內鏡可視下切除突出的髓核，減壓神經根。本研究回顧性分析140例腰椎間盤突出癥患者，分別采用傳統(tǒng)手術和椎間孔鏡下髓核摘除術 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月-2017年2月我科收治的140例腰椎間盤突出癥患者，年齡(57.6±6.3)歲。術前均經X線片、MRI確診，具有明顯的臨床癥狀。病變節(jié)段：L3-L436例，L4-L556例，L5-Sl 48例。同時排除合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及全身情況不佳不能進行手術和隨訪者。將140例分為對照組和觀察組，每組70例。分別采用后路椎板減壓、髓核摘除術(對照組)和椎間孔鏡下減壓、髓核摘除術(觀察組)治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。患者均簽訂醫(yī)患知情同意書，并自愿參與研究。

1.2 手術方法

對照組：全麻生效后，患者取俯臥位，胸部墊枕，碘伏消毒3遍后鋪無菌巾單。C型臂X線機透視下定位病變節(jié)段，并在體表做標記。于腰部正中行長約8 cm切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿骨膜下剝離椎旁肌，椎板拉鉤牽開，暴露病椎，在突出側咬除部分椎板和關節(jié)突關節(jié)的內側部分，開窗，神經剝離器分離黃韌帶，保護神經根后切除黃韌帶和部分后縱韌帶，最后用髓核鉗摘除突出的髓核組織。

觀察組：局麻生效后，C型臂X線機透視下定位病椎，在病變節(jié)段棘突中線旁開12～14 cm用粗針頭穿刺，與軀干矢狀面成10°～20°，取18 G穿刺定位針緩慢刺入，直至小關節(jié)突外緣。并緊貼關節(jié)突進入椎間盤內，注射2 mL造影劑。沿穿刺針置入導絲，沿導絲逐級插入工作套管，再次透視位置滿意，用環(huán)鉆擴大椎間孔，置入椎間孔鏡，摘除突出并染色的髓核組織，最后行椎間盤射頻消融及纖維環(huán)裂口緊縮成形術。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組患者手術時間、住院費用、術中出血量；術后進行1年隨訪，比較兩組Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)及 JOA 評分[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據均輸入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、住院費用、手術時間比較

觀察組手術時間、術中出血量均低于對照組，而手術費用卻高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)（表 1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院費用比較

2.2 兩組術后JOA評分和Oswestry功能障礙指數(shù)比較

觀察組術后1，3個月JOA評分均高于對照組(P＜0.05)，而術后6，12個月兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。觀察組術后 1，3 個月 Oswestry功能障礙指數(shù)低于對照組(P＜0.05)，而術后6，12個月兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組術后JOA評分比較

表3 兩組術后Oswestry功能障礙指數(shù)比較(%)

2.3 術后并發(fā)癥

兩組均獲得1年隨訪。對照組中2例出現(xiàn)復發(fā)，二次手術；觀察組無1例復發(fā)。兩組均未發(fā)生椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，以往常規(guī)開展的后路椎板減壓、髓核摘除術不但術后復發(fā)率高，而且由于術中為了更清晰地暴露術野，需要廣泛剝離椎旁肌肉、咬除部分關節(jié)突和韌帶，才能便于手術和減壓，對后方韌帶復合體造成了一定程度的破壞，因此往往對脊柱的穩(wěn)定性產生較大的影響，嚴重者會導致術后腰椎不穩(wěn)[3]。周方明等[4]通過對40例腰椎間盤突出癥患者采用后路單側開窗椎間盤摘除術，術后隨訪3～9年，結果發(fā)現(xiàn)術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率為14.9%，同時出現(xiàn)下腰痛。1997年Foley研制出了經皮椎間盤鏡下髓核摘除術 (micro-endoscopic discectomy，MED)手術系統(tǒng)，此后MED術式在國際及國內逐漸開展，早期應用后發(fā)現(xiàn)由于無法解決椎管內靜脈叢的出血、椎間盤容易殘留、手術對硬膜及神經的損傷風險較大等局限性后，學者逐步改進，提出了PELD技術[5]。PELD技術直接從椎間孔安全三角進入，僅摘除突出髓核及直接切除椎管內突出物，減壓徹底。同時采用特殊的鉆孔器行椎間孔擴大成形術，對旁側型椎間盤突出患者具有較好的療效[6]。本研究結果顯示，椎間孔鏡組手術時間、術中出血量低于對照組，雖然手術費用略高，但并發(fā)癥也相對較少，更為安全。由此可見PELD技術減小了手術創(chuàng)傷，降低了術中失血量，有利于術后快速恢復。本研究結果還顯示，術后1個月、3個月觀察組JOA評分和ODI指數(shù)均好于對照組，說明術后早期微創(chuàng)手術更利于脊柱功能的恢復，這與文獻報道基本一致[7]。

綜上所述，椎間孔鏡下減壓、髓核摘除術較傳統(tǒng)開放手術對腰椎間盤突出癥療效更佳，可大大減輕手術創(chuàng)傷程度，提高手術安全性，極大地促進了患者術后康復，適合在臨床應用。

[1]周躍,李長青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

[2]王建,周躍,李長青,等.經皮內鏡椎間盤切除術治療慢性椎間盤源性腰痛的初步研究[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(4):400-403.

[3]吳燾,楊杰山.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)外科治療進展[J].中國矯形外科雜志,2010,18（3）:238-240.

[4]周方明,胡哲,李路浩,等.腰椎后路開窗椎間盤摘除術對繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)的影響[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志,2012,4(2):146-148.

[5]孫根文,塔依爾·阿不都哈德爾.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎病變的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(5):422-425.

[6]Fan G,Guan X,Zhang H,et al.Significant improvement of puncture accuracy and fluoroscopy reduction in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy with novel lumbar location system:preliminary report of prospective hello study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(49):2189.

[7]駱宏,楊恒,胡友洋,等.地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果[J].中華麻醉學雜志,2011,31(10):1213-1216.