顳下咽旁間隙原發(fā)性腫瘤CT/MRI影像學(xué)分析

陳凱瑞 羅春媛 譚艷林 張強(qiáng)

顳下間隙和咽旁間隙位置深，鄰近顱底與咽部，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有神經(jīng)、血管、淋巴組織、脂肪組織、肌肉、腮腺深葉及骨骼等。此區(qū)域的原發(fā)腫瘤發(fā)生概率不高，但病理類型繁多、解剖關(guān)系復(fù)雜，容易侵犯顱底和咽旁造成呼吸困難［1－5］。同時(shí)由于位置較深臨床診療中容易出現(xiàn)誤診及并發(fā)癥。如何提高該位置原發(fā)腫瘤的早期的診斷以及鑒別診斷能力是臨床面臨的主要問(wèn)題之一;術(shù)前能明確腫瘤的來(lái)源、部位、大小，與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系對(duì)治療的方案及手術(shù)入路的選擇有重要指導(dǎo)意義。現(xiàn)就2000-01～2011-01在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的72例咽旁及顳下間隙原發(fā)性腫瘤性病變患者的CT、MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討CT/MRI對(duì)顳下咽旁間隙原發(fā)腫瘤的診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000-01～2011-01南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治顳下及咽旁間隙原發(fā)占位性病變72例。男30例，女42例，男女比例為1∶1.4;年齡5～75歲，中位數(shù)40歲，平均年齡38.2歲。

1.2 患者臨床癥狀及治療情況

多數(shù)患者就診時(shí)為口內(nèi)、面頸部腫塊、張口受限或無(wú)明顯癥狀，少數(shù)伴有吞咽困難、聲嘶等癥狀。72例全部作CT或(和)MRI檢查;2例術(shù)前行血管造影(DSA)檢查;34例術(shù)前作細(xì)針吸取活檢(FNA)。其中50例在全麻下行腫瘤切除術(shù)或手術(shù)探查，并術(shù)后經(jīng)病理檢查確診;13例血管瘤(血管畸形)行CT或(和)MRI并經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診(現(xiàn)該疾病歸為血管畸形);9例未行手術(shù)或其他治療的患者未最終確診(5例細(xì)胞穿刺檢查考慮為惡性腫瘤放棄治療)。

1.3 儀器與方法

所有患者均作CT或(和)MRI檢查，CT、MRI結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。由于病例收集時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)院條件限制等原因本文僅列出常規(guī)CT/MRI掃描數(shù)據(jù)。

CT掃描:CT機(jī)為通用64排掃描機(jī);掃描參數(shù)一般為:120 kV，220 mA，層厚2～5 mm，螺旋掃描;掃描范圍多以病變?yōu)橹行模鶕?jù)病情需要可向上或向下延伸，加大掃描范圍，以防遺漏。

MRI掃描:MRI為通用3.0T核磁共振;T1加權(quán)參數(shù):TR=500 ms，TE=18 ms;T2加權(quán)參數(shù):TR=2 000 ms，TE=90 ms。層厚5 mm，矩陣為256×256。MMRI一般先行矢狀位T1加權(quán)掃描，確定掃描范圍。T1加權(quán)圖像可顯示解剖細(xì)節(jié)，T2加權(quán)圖像可提供較好的信號(hào)對(duì)比從而區(qū)分正常組織和病變。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤術(shù)后病理檢查結(jié)果

從表1可以看出:顳下咽旁間隙原發(fā)腫瘤疾患50例;良性病變以神經(jīng)鞘瘤、多形性腺瘤、肌上皮瘤為主，占比為42%;惡性腫瘤29例，占58%，以肌源性，腺上皮來(lái)源性腫瘤為主;良惡性比例約為1∶1.38。未經(jīng)手術(shù)治療而通過(guò)穿刺細(xì)胞學(xué)或血管造影檢查確診血管畸形13例;9例未行治療未最終確診。

2.2 顳下咽旁間隙CT和(或)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 神經(jīng)源性腫瘤 神經(jīng)源性腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為咽旁間隙常見(jiàn)良性腫瘤，咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤多數(shù)發(fā)生在頸動(dòng)脈鞘周圍，多為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)來(lái)源，可致頸內(nèi)動(dòng)脈向前移位和內(nèi)側(cè)移位。該點(diǎn)可與腮腺深葉來(lái)源的腫瘤常導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈向后移位相鑒別［6］(圖1)。12例原發(fā)于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤在CT表現(xiàn)為:軟組織密度腫塊，形態(tài)多為類圓形或梭形，邊界清晰，可見(jiàn)包膜，可見(jiàn)多為咽側(cè)間隙生長(zhǎng)。同時(shí)CT橫斷面可見(jiàn)相對(duì)明顯的頸內(nèi)動(dòng)、靜脈受壓移位(圖2)。

2.2.2 上皮來(lái)源良性腫瘤 涎腺上皮來(lái)源的良性腫瘤一般考慮腮腺深葉多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)，偶見(jiàn)肌上皮瘤。多形性腺瘤又稱混合瘤，CT上，直徑較小的多形性腺瘤表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫脹，并且一般密度高于腮腺組織;較大的多形性腺瘤可表現(xiàn)為密度不均的軟組織腫塊(圖3)。腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)低密度的區(qū)域偶有鈣化點(diǎn)。腮腺深葉的多形性腺瘤一般不會(huì)對(duì)周圍的神經(jīng)或血管造成影響。

表1 50例顳下咽旁間隙腫瘤的術(shù)后病理檢查結(jié)果Tab 1 Postoperative pathological examination of the neoplasms originated from infratemporal and parapharyngeal spaces in 50 patients

圖1 咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤MRI掃描，T1WI上呈不均勻高信號(hào)，并且可見(jiàn)相對(duì)明顯的頸內(nèi)動(dòng)脈向前移位和內(nèi)側(cè)移位Fig 1 MRI scan of schwannoma in parapharyngeal space，T1WI shows uneven high signal in the tumor and anterior-medial displacement of the internal carotid artery

肌上皮瘤(myoepithelioma)是比較少見(jiàn)的良性涎腺上皮腫瘤，幾乎均由片狀、島狀或條索狀排列的具有肌上皮分化特點(diǎn)的細(xì)胞組成。平掃CT上與多形性腺瘤類似，本次病例研究中所有肌上皮瘤均呈均勻軟組織密度表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯鈣化點(diǎn)(圖 4)。MRI上，在T1WI上多呈均勻或中等信號(hào)(圖5)，在T2WI上既可表現(xiàn)中等信號(hào)，也可表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)。

2.2.3 血管畸形 血管畸形屬于發(fā)育畸形，而非真性腫瘤，沿用至今的畸形分類仍為4種:毛細(xì)血管性、海綿狀、靜脈性和動(dòng)靜脈性。臨床和影像學(xué)上均可分為低血流性和高血流性。顳下咽旁間隙CT表現(xiàn)一般特征為:軟組織密度改變，規(guī)則表現(xiàn)的血管畸形多有清晰邊界，甚至可見(jiàn)包膜存在;而形態(tài)不規(guī)則的病灶多無(wú)清晰界限，需要通過(guò)臨床表現(xiàn)與惡性病變相鑒別。內(nèi)部結(jié)構(gòu)多為均勻密度改變，靜脈性或海綿狀血管畸形內(nèi)可出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀高密度影(靜脈石)。增強(qiáng)CT上，多呈現(xiàn)緩慢的明顯強(qiáng)化，動(dòng)靜脈畸形則表現(xiàn)為早期明顯強(qiáng)化。病變對(duì)周圍的結(jié)構(gòu)主要表現(xiàn)為推擠、擠壓周邊的血管、肌肉和軟組織間隙。

圖2 原發(fā)咽旁神經(jīng)鞘瘤CT掃描，類圓形軟組織密度影，邊界清晰，可見(jiàn)包膜，咽側(cè)間隙生長(zhǎng)，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈受壓移位Fig 2 CT scan of schwannoma originated from parapharyngeal space shows circular soft tissue density with clear boundary and capsule，pharynx side growth，displacement of internal carotid arteries and veins

圖3 咽旁多形性腺瘤，密度均勻的類圓形軟組織腫脹，并且密度與腮腺組織相近Fig 3 CT image of parapharyngeal pleomorphic adenoma shows circular soft tissue swelling with uniform density which similar to parotid tissue

圖4 肌上皮瘤均呈均勻軟組織密度表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯鈣化點(diǎn)Fig 4 CT scan of myoepithelioma shows uniform soft tissue density and no obvious calcification point

圖5 肌上皮瘤MRI表現(xiàn)，在T1WI上多呈均勻或中等信號(hào)，中間可見(jiàn)少量低信號(hào)區(qū)域Fig 5 MRI image of myoepithelioma shows uniform or moderate signal mostly and a small amount of low signal area in the middle of tumor

2.2.4 惡性腫瘤 原發(fā)于顳下咽旁間隙的上皮組織來(lái)源的惡性腫瘤主要為腺上皮和肌上皮來(lái)源，常見(jiàn)為:粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤。

粘液表皮樣癌CT多表現(xiàn)為類圓形腫塊，低度惡性者多表現(xiàn)為邊緣清晰;高度惡性多表現(xiàn)為邊緣模糊。內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度變化多樣可表現(xiàn)為均勻或不均勻的軟組織腫塊，增強(qiáng)CT中也沒(méi)有特異性，咽旁間隙的粘液表皮樣癌可侵犯頸鞘內(nèi)的神經(jīng)和血管。

腺樣囊性癌在CT上形態(tài)和邊緣變化較大，軟組織腫塊，內(nèi)部密度不均勻。小范圍的病變表現(xiàn)為類圓形，病變范圍較大可表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)改變，邊緣模糊，可無(wú)包膜影。增強(qiáng)CT和MRI上多表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化。在顳下及咽旁間隙占位性病變中，CT上表現(xiàn)出有神經(jīng)受累的征象時(shí)多考慮腺樣囊性癌。高度惡性的腺樣囊性癌與良性病變?cè)谕庑紊舷鄬?duì)容易鑒別但是與其他惡性病變的鑒別有較大的難度。

惡性多形性腺瘤(malignant pleomorphic adenoma)又名癌在多形性腺瘤中、惡性混合瘤中等多種名稱，具體是指來(lái)自多形性腺瘤的上皮性惡性腫瘤，多見(jiàn)于腮腺和腭部小涎腺。顳下及咽旁間隙平掃CT上為軟組織密度表現(xiàn)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)表現(xiàn)具有多樣性，可能與于惡性多形性腺瘤內(nèi)不同的組織類型相關(guān)。一般而言惡性多形性腺瘤與其他涎腺惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)相似，無(wú)明顯特征性表現(xiàn)。

橫紋肌肉瘤是一種來(lái)源于骨骼肌的惡性腫瘤，約40%的橫紋肌發(fā)生在頭頸部。72例顳下咽旁間隙原發(fā)占位性病變中5例最終確診為橫紋肌肉瘤，回顧分析其影像學(xué)表現(xiàn):多為形態(tài)規(guī)則的類圓形腫塊，邊緣清晰，甚至假包膜(圖6);少部分為不規(guī)則形腫塊。平掃CT為軟組織密度影，密度略低于周圍肌肉組織;增強(qiáng)CT，都成輕至中度不均勻強(qiáng)化;MRI中多數(shù)表現(xiàn)為T1WI上的中等信號(hào)和T2WI上的不均勻高信號(hào);同時(shí)部分病例中腫瘤可影響頸鞘內(nèi)血管和神經(jīng)組織。

圖6 橫紋肌肉瘤CT表現(xiàn):增強(qiáng)CT，輕至中度不均勻強(qiáng)化;密度略低于周圍肌肉組織，形態(tài)規(guī)則的類圓形腫塊，邊緣清晰，甚至假包膜Fig 6 Enhanced CT findings of rhabdomyosarcoma show mild to moderate uneven signal enhancement of the tumor，slightly lower than the surrounding muscle tissue in density and round-shaped mass of the tumor，with clear edge and even false capsule

3 討論

顳下咽旁間隙位置深，兩者之間相互交通，鄰近顱底，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，原發(fā)腫瘤比較難早期發(fā)現(xiàn)，常待腫瘤較大或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀就診［7］。原發(fā)于顳下咽旁間隙常見(jiàn)良性腫瘤為涎腺源性腫瘤(腮腺來(lái)源多見(jiàn))與神經(jīng)源性腫瘤，其中又以多形性腺瘤及神經(jīng)鞘瘤多見(jiàn)。腮腺深葉來(lái)源的腫瘤體積較大時(shí)，其最大徑面多不位于腮腺內(nèi)，常向同側(cè)咽旁間隙內(nèi)生長(zhǎng)，與原發(fā)生于咽旁間隙的神經(jīng)鞘瘤較難鑒別，常出現(xiàn)誤診。同時(shí)血管畸形也是顳下咽旁間隙常見(jiàn)的良性占位性病變。該區(qū)域內(nèi)原發(fā)的惡性腫瘤主要是粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，橫紋肌肉瘤等。據(jù)報(bào)道咽旁間隙良性腫瘤約占80%，惡性約占20%［7－8］，而本文的回顧性分析中50例原發(fā)腫瘤(除外血管畸形)中良惡性比例為1∶1.38，惡性較多見(jiàn)。

CT掃描能很好地顯示顳下咽旁間隙的軟組織，對(duì)腫瘤的大小、來(lái)源、形狀及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系有很好的顯示。增強(qiáng)CT能較好的顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有利于腫瘤良性質(zhì)的判斷，對(duì)手術(shù)入路的設(shè)計(jì)有重大意義。對(duì)于血管畸形的病例，MRI能很好顯示出病變的形狀和鄰近組織關(guān)系。

多形性腺瘤是一種較常見(jiàn)的好發(fā)于腮腺的良性腫瘤，以鏡下結(jié)構(gòu)多形性而非細(xì)胞多形性為特點(diǎn)的腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的60%。臨床上，多形性腺瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)痛孤立性軟組織腫塊。腫瘤多呈圓形或卵圓形，包膜完整，與周圍組織分界清楚。體積較大時(shí)，常合并囊變壞死，約10%可發(fā)生惡變。腫塊可自咽側(cè)壁向腔內(nèi)隆起，大多數(shù)咽部黏膜完整。CT平掃腫塊呈軟組織密度，常見(jiàn)邊沿清楚，光滑有包膜;增強(qiáng)掃描實(shí)性部分多輕度強(qiáng)化且伴延遲性強(qiáng)化，可供與神經(jīng)鞘瘤鑒別［9］。同時(shí)咽旁間隙多形性瘤推擠頸內(nèi)動(dòng)脈向后內(nèi)移位，而神經(jīng)鞘瘤卻與之相反。咽旁多形性瘤可使同側(cè)咽旁間隙受壓變窄，向內(nèi)移位，脂肪間隙凹面朝外，呈裂隙狀或消失，導(dǎo)致咽腔受壓變窄。非源于腮腺的腫塊與腮腺深葉間可保留有清楚的脂肪間隙，但如腫塊＞4 cm則腫塊與腮腺深面界線常不清晰，較難判斷與腮腺關(guān)系。近年來(lái)關(guān)于MRI在腮腺多形性腺瘤的顯像研究發(fā)現(xiàn):T1WI上多呈均勻低密度或中等信號(hào)，T2WI上既可表現(xiàn)中等信號(hào)也可表現(xiàn)為不均勻的高信號(hào)，這可能與瘤體中粘液樣組織量相關(guān)。

神經(jīng)鞘瘤大多數(shù)發(fā)生于頸動(dòng)脈鞘周圍，常見(jiàn)的起源為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)［6］。一般多伴有頸內(nèi)靜脈分散移位或受壓變窄，這是與腮腺源性腫瘤(可使頸動(dòng)脈后移)的鑒別要點(diǎn)。CT上，神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為較肌肉密度較低的軟組織腫塊陰影，境界清晰，包膜完整，腫塊的密度常顯示不均，內(nèi)有不同范圍的透亮區(qū)，甚至是完全實(shí)性。此種密度改變?nèi)Q于腫瘤的病理特征。神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頸動(dòng)脈間隙時(shí)，對(duì)同側(cè)咽旁間隙的影響不大，發(fā)生于莖突后間隙時(shí)多推擠同側(cè)咽旁間隙向前外移位變窄，脂肪間隙朝外側(cè)推移，位于病灶與同側(cè)翼肌之間，咽腔可見(jiàn)受壓變窄。良、惡性神經(jīng)鞘瘤的區(qū)別在于后者平掃表現(xiàn)為不均一的混雜密度，增強(qiáng)掃描呈斑駁樣的強(qiáng)化。

發(fā)生在顳下咽旁間隙的惡性淋巴瘤CT表現(xiàn)多為咽側(cè)間隙可見(jiàn)軟組織腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，常可見(jiàn)多發(fā)融合成團(tuán)的腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻，輕度強(qiáng)化。臨床出現(xiàn)發(fā)熱和疼痛，結(jié)合CT檢查，對(duì)判斷腫瘤的性質(zhì)有較大幫助。本研究中5例惡性淋巴瘤患者術(shù)前均有發(fā)熱及明顯咽痛癥狀。

其他顳下咽旁間隙的惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)明顯特征性改變，難以與其他惡性腫瘤相鑒別，但CT/MRI對(duì)明確病變發(fā)生的部位、侵犯范圍以及良惡性鑒別有很大的幫助。惡性腫瘤中均有明顯咽痛癥狀。因此，如果患者有發(fā)熱、明顯的咽痛病史，CT檢查腫瘤邊界不清，包膜不完整，要高度懷疑為咽旁間隙的惡性腫瘤。術(shù)前活檢非屬必要，但若臨床表現(xiàn)被疑為惡性腫瘤時(shí)，也可試行診斷性細(xì)針穿刺抽吸活體細(xì)胞學(xué)檢查，若在CT引導(dǎo)下，效果更為提高。術(shù)后應(yīng)送標(biāo)本病檢，以明確診斷。

綜上所述，CT/MRI能清楚顯示顳下咽旁間隙腫瘤的大小、位置、邊緣、以及周圍結(jié)構(gòu)受侵犯情況，對(duì)良性與惡性腫瘤的鑒別極其重要。咽旁間隙腫瘤有一定的影像學(xué)特征，但其種類繁多，僅依靠CT表現(xiàn)，難以正確做出診斷，需其他影像學(xué)方法的進(jìn)一步完善，及結(jié)合臨床綜合分析，對(duì)大部分病變可以做出較準(zhǔn)確的判斷。術(shù)前CT及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，有利于病變的診斷、鑒別診斷和治療方法的選擇。

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