上海醫改探索再進一步

黃祺

如果生病住進三甲醫院，接受治療病情穩定后，醫生建議你到下級醫院接受進一步治療，你是否愿意？

相信大多數人面對這個問題，首先想到的是“不愿意”。

要說醫改中難啃的骨頭，“雙向轉診”就是一項，特別是三級醫院的病人向下轉診，不僅病人不樂意，下級醫院能否“接得住”，也是個問題。但同時，要實現“分級醫療”和“合理就醫”，病人“下轉”是躲不過去的必經之路。

在上海，一些醫院已經在實踐中探索出讓病人愿意“下轉”的方式。在這些比較成功的實踐中，醫聯體發揮了極其重要的作用——醫聯體建設讓二級醫院在服務質量上大為提升，解決了“接得住”的難題。

上海市衛生計生委發布的最新統計數據顯示，2017年度，上海市門急診人次達25728.22萬人次，同比增長3.16%。其中三級醫院門急診量占全市門急診總量的37.39%，二級醫院及其他醫院等門急診量占比29.61%，社區衛生服務中心門急診量占比33%，三、二、一級醫院門急診量呈現“三足鼎立”之勢，上海推進分級診療效果初顯，就診下沉進一步凸顯。

病人放心下轉，才是“雙向轉診”最重要的動力。

腫瘤病人“下轉”，

排隊時間大減

從外地專程到上海看病的腫瘤患者羅女士沒有想到，一般要排隊許久才能輪到住院手術，僅僅花了三天就順利完成了。

羅女士右腿患滑膜腫瘤，5月22日到復旦大學附屬腫瘤醫院（下文簡稱：腫瘤醫院）就診，醫生診斷明確后問她：是否愿意轉院到上海市電力醫院住院和手術？如果愿意轉院，手術排隊時間能夠大幅縮短。

“說實話我們一開始還是有顧慮的，后來多方打聽，了解到上海市電力醫院與上海市腫瘤醫院是醫聯體合作醫院的關系，所以就同意過來了。”手術后躺在病床上康復的羅女士說。確診第二天，羅女士被轉診住進上海市電力醫院的病房，僅僅一天后，羅女士就接受了手術。“主刀醫生是腫瘤醫院醫生，手術按照腫瘤醫院規范化操作和流程完成。”羅女士的床位醫生告訴記者。

“對于我們外地病人來說，手術不用等太長時間，醫療服務和腫瘤醫院是一樣的，解決了我們的困難。”羅女士說。從2016年到今年4月，和羅女士情況類似、從腫瘤醫院下轉到上海市電力醫院接受治療的腫瘤患者，達到900人次。

上海市腫瘤醫院是上海地區唯一的一家腫瘤專科醫院，由于優質資源集中，過去，腫瘤病人無論居住在上海什么區域，總是要到腫瘤醫院尋求治療。不僅是本地病人，上海周邊長三角區域的病人，如果遇到疑難雜癥，也會被當地醫院轉介到上海市腫瘤醫院。巨大的就診病患人數，讓腫瘤醫院常年承受著壓力，患者掛號難、住院難的問題難以得到解決。

2016年，腫瘤醫院啟動了自己的探索，在沒有樣板可以參考的情況下，建設腫瘤專科醫聯體，打出了集專科建設、人才培養、遠程醫療、分級診療平臺于一體的建設“組合拳”。這套綜合性的方案，目的就是建立起通暢的雙向轉診制度，為病人就醫帶來更多方便。

截至2018年4月底，由腫瘤醫院轉至下級醫院診療的患者數累計近5000人，其中上海市第八人民醫院、上海市電力醫院、閔行區腫瘤醫院是下沉患者數最多的三家醫院。

據了解，上海市第八人民醫院介入治療科每年接收腫瘤醫院下轉的患者數超過1000人次、上海市電力醫院每年接收下沉手術的骨軟組織腫瘤患者約900人次、閔行區腫瘤醫院接收下沉患者約1000人次，集中在胃腸＼軟組織及頭頸外科。

事實上，上海、北京、廣州以及各個省會城市的三級醫院，都普遍存在著超負荷運轉的現實難題，而同時，二級醫院“吃不飽”也長期存在。因此，三級醫院和二級醫院對于雙向轉診都有著很強的意愿，但是，光是醫院積極沒有用，病人對二級醫院“不放心”才是癥結所在。

為了讓下級醫院“接得住”轉診病人，腫瘤醫院通過醫聯體這種合作形式，對二級醫院提供了針對性的培訓和專業上的支持，在已經試點的單位實現了醫療服務的同質化。腫瘤醫院副院長吳炅告訴《新民周刊》：“二級醫院有意愿向專科化的方向發展，我們根據各家醫院的意向，提供了針對性的培訓，逐漸使得這些醫院的醫療服務跟我們標準同質。”

病人從三級醫院轉向二級醫院是第一步，還有一些患者出院后需要康復、定期隨訪。為了能夠讓患者回到社區后依然可以方便、放心地看病，近兩年來，腫瘤醫院推出全科醫生培訓班，師資來自腫瘤醫院選派的20名副高以上專家，他們從腫瘤篩查技術、康復隨訪、疼痛管理等多方面對全科醫生開展培訓。如今，全科醫生腫瘤專科培訓的開展已經持續化和常態化，每年舉辦兩期。目前，寶山區和金山區共有121位全科醫生完成了腫瘤專業培訓。

有了這樣的培訓，病人向上轉也更加規范。據腫瘤醫院介紹，經過培訓的全科醫生在完成培訓后將獲得《全科醫生腫瘤專科培訓合格證》，持證的學員可以獲得向腫瘤醫院轉診的權利。截至2018年4月底，腫瘤醫院累計接收醫聯體“上轉”患者數600人，一般以甲狀腺、乳腺與胃腸相關的病種居多。

有了暢通的上轉和下沉渠道，患者不用再擔心得不到優質的醫療服務，分級醫療才能更進一步。

康復病人“下轉”，

專業化服務成新亮點

上海交大醫學院附屬瑞金醫院向南2公里的瞿溪路上，一家醫院的門口懸掛著“瑞金康復醫院（籌）”的牌子。“一開始牌子不在門口，后來很多病人問我們，康復醫院到底在哪里啊？為了方便大家，牌子就掛到外面了。”瑞金醫院康復科主任、上海交大醫學院康復醫學系主任謝青告訴記者，她從2015年開始兼任瑞金康復醫院（籌）副院長。

2015年，上海瑞金-盧灣區域醫療聯合體試點改革邁出至關重要的一步，上海瑞金康復醫院（籌）正式揭牌。瑞金康復醫院（籌）原本是上世紀50年代建立的上海東南醫院，是一家二級綜合性醫院。和很多特色不太鮮明的二級醫院類似，東南醫院曾經長期“吃不飽”。

瑞金醫院康復科成立于1991年，是國內三級醫院中成立較早的康復科，醫院一直非常重視康復科的發展，希望更多病人得到專業和系統的康復治療。據統計預測，全國有12%的人口存在康復需求，除了5000多萬殘疾人有康復需求，60歲以上老年人中約7000萬有康復需求。面對龐大的康復需求，高質量康復醫療資源非常緊缺。

東南醫院轉型成為康復醫院后，醫院的治療空間和病房經過了專業化的改造，瑞金醫院派出康復科專業的人才團隊，同時將康復科的技術和規范也原封不動地“移植”到了康復醫院。

瑞金醫院副院長陳爾真向《新民周刊》介紹，經過將近2年的試運行，截至今年5月，瑞金醫院向康復醫院轉診病人380人，病種涉及神經系統疾病、骨科疾病、心腦血管系統疾病和呼吸系統疾病等。“這些病人在瑞金醫院接受手術或者其他治療后，經過醫生評價可以進入康復階段時，醫生會建議病人轉到康復醫院接受康復治療。上面所說的這幾種疾病，治療周期比較長，如果能夠接受專業的康復治療，對他們以后的生活質量會有很大的提高。當然從另一個角度說，病人能夠轉到康復醫院，也有利于像瑞金醫院這樣的醫療機構提高效率，我們可以將資源用在更多亟待救治的重病人身上。”

醫院的轉型并非易事，謝青教授介紹，3年來，瑞金醫院向康復醫院投入了大量的資源，希望將其打造成與瑞金醫院同質化的醫療機構。2016年開始，瑞金醫院康復科的醫生開始在康復醫院開設專家門診，后來陸續收治住院病人，目前經過改造后已經有60多張康復科床位，未來計劃是100張床位，成為上海規模較大的康復科病房。

“很多病人對康復治療不了解，其實我們對硬件和醫護人員的要求是很高的。比如病房里的衛生間，普通病房里衛生間淋浴用到的機會比較少，因為病人大多數不需要洗澡或者不能洗澡，但我們的康復病人在做了訓練后會出汗，就有洗澡的需求，我們的病房要為他們提供安全和方便的淋浴條件。

謝青介紹，將近2年來，瑞金醫院康復科還培訓了一批原東南醫院的護士，讓他們具備了專業康復治療護理的能力。康復醫院還向社會招聘了康復專業的康復醫生，充實了醫護團隊。

康復醫學是一門新興學科，但在老齡化的時代卻迅速成為最熱門的專業。去年瑞金醫院110周年的活動上，一位曾在小型飛機事故中受重傷的患者，步行走到舞臺中央，盡管步態還不大自然，但這樣的康復程度已經大大超過了大家的預期。患者手術后曾全身癱瘓，在經過長期的康復訓練后，如今他已經可以正常生活，連使用電腦鍵盤、寫字這樣的精細動作也完全沒有問題。謝青介紹，這位患者今年還參加了研究生考試，生活正在走向正軌。

未來，中國患者對康復治療的需求會越來越大，二級醫院轉型康復醫院的做法，將為其他醫療機構帶來啟發。謝青告訴記者，目前康復醫院與瑞金醫院之間已經建立了順暢的轉診機制，不僅瑞金醫院的病人轉診到康復醫院，如果康復過程中病人出現緊急情況或者病情惡化，也能以最快的速度轉診到瑞金醫院——據統計，此前曾有33位病人因病情變化或需要進一步檢查從康復醫院轉回瑞金醫院。

因為學科更專，瑞金康復醫院（籌）雖然還是二級醫院，但無論對病人還是對醫學人才的吸引力，都變得更大。謝青介紹，去年，康復醫院從美國招聘了4位康復醫學治療專業的醫學畢業生，這說明業界也十分看好康復醫院的發展模式。

陳爾真認為，瑞金康復醫院（籌）轉型試運行至今的經驗說明，要推動分級診療、理順病人向下轉診的路徑，需要管理者打破行政壁壘的傳統觀念，圍繞醫療需求能夠創新方法。

急診病人“下轉”，

聯手非公醫院分解壓力

如果說腫瘤醫院和瑞金醫院的探索可以用“摸著石頭過河”來形容，那么上海交大醫學院附屬仁濟醫院將病人“下轉”的情況則不盡相同——從一定程度上說，仁濟醫院的急診病人“下轉”嘗試，是解了急診科的燃眉之急。

每年的冬季，通常都是醫院急診科最忙的季節，而去年冬天的仁濟醫院急診科，完全可以稱之為“爆棚”。仁濟醫院急診內科黨支部書記、副主任醫師劉黎告訴《新民周刊》，仁濟醫院急診科平時每月接診患者在1.8萬-2萬人次，去年冬天一波流感來襲，患者猛增到每月2萬-2.5萬人次，比平時多出三分之一，遠遠超出了急診科的負荷。

當時，急診大廳被病人的加床占滿，病床甚至蔓延到掛號大廳。病人的病床再加上陪護家屬的躺椅、病人的生活用品，急診大廳可以說寸步難行。“當時我們希望和120協調，如果不是很危重，盡量不要再送病人過來，但有些老病人還是會要求一定到仁濟醫院。有一些外省市的危重患者，事先不打招呼就會突然沖過來。還有一些曾經在仁濟醫院做過手術的老患者，每次發病必須要到這里，就算躺在走廊里也愿意。”

擁擠還不是最大的難題，更嚴重的是，在雜亂的病床間，醫生甚至都找不到自己管理的病人，給醫療安全帶來了不小的隱患。面對不斷增加的急診患者，仁濟醫院急診科開始考慮將患者分流。

針對一些經過治療后病情相對穩定的急診患者，醫生試探性地問問病人是否愿意轉到附近的楊思醫院繼續住院觀察，為了讓患者放心，仁濟醫院承諾每天會派出急診科醫生前往楊思醫院查房，保證這些患者能繼續接受仁濟醫院同質化的治療。

上海楊思醫院距離仁濟醫院東部院區大約7公里，是一家民營綜合性醫院，由于平常業務上經常溝通交流，仁濟醫院急診科對楊思醫院急診科的硬件條件、管理水平都比較認可，去年早期兩院已經達成了開展業務合作的意向。在與楊思醫院負責人溝通后，楊思醫院一方非常愿意與仁濟醫院合作，接診轉診的病人。“楊思醫院為我們急診科騰出了一個100張床位的獨立的區，掛牌‘楊思-仁濟聯合病房，其中30張床位用來接診急診病人。” 劉黎介紹。

為了達到同質化的醫療服務，仁濟醫院急診科醫生，每天下午到楊思醫院對轉診的病人進行查房，這些病人的用藥、治療規范完全按照仁濟醫院急診科的要求。今年1月到5月，仁濟醫院急診科共有105名病人轉診到楊思-仁濟聯合病房，主治以上醫生到聯合病房查房共計99次，平均每周都有5次左右的查房。

劉黎告訴《新民周刊》，轉診到楊思醫院的病人，主要是病情相對穩定的老慢支、心衰、癌癥病人，他們不需要手術或者搶救，但需要長期補液。這些病人如果留在三級醫院，會大大增加三級醫院急診科的壓力，如果回家，家屬又感到不放心，他們在二級醫院接受治療，無論對于仁濟醫院還是病人來說，都是一個比較好的選擇。

仁濟醫院急診病人下轉楊思醫院的實踐已經將近半年，劉黎介紹，現在，一些病人或者家屬會主動要求轉院到楊思醫院。“有的是因為楊思醫院離家近，覺得方便，有的病人認為那邊病房條件不錯，醫生又是一樣的，所以愿意去楊思醫院。”病人下轉，對二級醫院來說也是提升醫療服務水平的契機。“每一次查房，都有楊思醫院的醫生參加，這個過程相當于是個帶教的過程，可以幫助二級醫院提高業務水平。”

在仁濟醫院的實踐中，醫院急診壓力得以緩解，二級非公醫院醫療服務水平得到提升，患者得到了更好救治，三方都在合作中受益。