腹腔鏡胰十二指腸切除術的血管解剖與手術徑路分析

姜翀弋，王 巍

(復旦大學附屬華東醫院，上海，200040)

腹腔鏡手術以其顯著的微創優勢已在胃腸外科得到廣泛應用，但腹腔鏡技術在胰腺外科的應用發展始終較緩慢。1994年，Gagner等報道了首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，截至1997年共完成10例，但因手術時間長、中轉開腹率高、并發癥發生率高而受到廣泛質疑[1]。近十年，隨著腹腔鏡技術水平的提高及手術器械的進步，LPD在國內外少數大型胰腺醫療中心得到開展，其安全性、可行性也已得到證實[2]。但由于胰頭十二指腸區域血管豐富，解剖層面復雜，腹腔鏡手術對出血控制要求很高，術中突發難以控制的血管性出血往往成為LPD成功開展的最大障礙。因此熟悉胰頭十二指腸區域的血管解剖知識，掌握正確的解剖分離平面，對安全開展LPD尤為重要。結合腹腔鏡操作特點與胰十二指腸切除術的手術流程，LPD涉及的解剖分離部位可分為四個區域：(1)胰腺上區；(2)胰腺下區；(3)胰頭十二指腸背側區；(4)胰腺鉤突區。本文將依次闡述各區域相關的血管解剖與手術徑路。

1 胰腺上區

1.1 肝總動脈的解剖顯露 胰腺上緣分布肝總動脈、腹腔干、脾動脈、胃左動脈等上腹部最重要的動脈血管。其中肝總動脈是胰腺上區重要的解剖標志。打開胃結腸韌帶進入小網膜囊，顯露胰腺后，于胰體上緣與肝臟面之間緊貼胰體上緣切開肝胰襞，進入胰體上后方的胰后間隙，即能定位、發現肝總動脈。沿肝總動脈向右解剖，可依次顯露胃十二指腸動脈、肝固有動脈。胰腺上區另一個解剖路徑是可于胃竇胰頭間隙先找到胃十二指腸動脈，再沿此動脈上行顯露肝總動脈與肝固有動脈。由肝總動脈、胃十二指腸動脈及胰腺上緣構成的三角形區域稱為胰上三角，其深面為門靜脈胰上段，此處門靜脈表面與胰下腸系膜上靜脈貫通形成胰頸后隧道。

1.2 肝十二指腸韌帶的解剖 在明確肝總動脈與胃十二指腸動脈后，繼續向右向頭側打開肝十二指腸韌帶表面漿膜，可方便地顯露肝固有動脈。需注意的是，有25%的人群存在肝動脈變異。肝動脈變異可分為替代肝動脈與副肝動脈兩種類型。前者指變異肝動脈完全替代正常同名肝動脈；后者指正常肝動脈存在，變異肝動脈只參與正常同名肝動脈分布區域內一部分血供。Hiatt等[3]將肝動脈分為6型：(1)正常，占75.7%；(2)替代或副肝左動脈，占9.7%；(3)替代或副肝右動脈，占10.6%；(4)替代或副肝右動脈+替代或副肝左動脈，占2.3%；(5)肝總動脈來源于腸系膜上動脈，占1.5%；(6)肝總動脈來源于腹主動脈，占0.2%。解剖分離肝固有動脈時，一旦發現肝左或肝右動脈缺如，應考慮變異可能，此時應在肝胃韌帶內探尋替代左肝動脈或在肝十二指腸韌帶右側探尋變異右肝動脈。如術中誤傷替代肝動脈，可能造成肝臟缺血壞死及膿腫形成，膽腸吻合口也較容易發生吻合口瘺或狹窄。CT血管造影對肝動脈變異的診斷準確率可達98.5%，因此LPD術前應常規行CT血管造影，以明確肝動脈分布類型，指導術中肝動脈的解剖分離。

離斷胃十二指腸動脈后，沿胰上三角深面的門靜脈表面疏松結締組織向肝十二指腸韌帶分離，可完全打開門靜脈前間隙，確保肝固有動脈周圍淋巴結的徹底清掃。門靜脈前方一般無血管匯入，但約有39%的胃左靜脈可由肝固有動脈背側由左向右匯入門靜脈左側壁[4]。因此沿肝固有動脈左側清掃時，尤應留意其背側有無胃左靜脈。一旦誤傷，由于此時門靜脈尚未被完全顯露，胃左靜脈的血管破口又被肝固有動脈遮擋，鏡下很難控制出血，甚至被迫中轉開腹。

2 胰腺下區

腸系膜上靜脈位于胰腺下緣的胰后間隙內，其左緣與胰腺下緣交點為胰頸的解剖標志。探尋腸系膜上靜脈并溝通胰頸背側隧道是胰腺下區手術操作的主要目標。腔鏡手術中一般沿胰腺下緣向右側胰頭鉤突方向解剖尋找腸系膜上靜脈，也可沿中結腸靜脈尋找。腸系膜上靜脈于胰頸后上行，與脾靜脈匯合成門靜脈。胰頸背側與腸系膜上靜脈-門靜脈間為無血管區，因此，不論開放手術抑或腔鏡手術，均可沿此間隙貫通胰腺上下緣?；颊叨嗫捎谀c系膜上靜脈與脾靜脈的夾角處發現腸系膜下靜脈匯入。于胰腺下緣沿腸系膜上靜脈表面向右側分離，可顯露胃結腸靜脈干。此靜脈干由Henle于1868年提出，沿胰頭下方走行，于腸系膜上靜脈右外側或右前方匯入[5]。胃結腸靜脈干屬支構成復雜，以右結腸靜脈、胃網膜右靜脈及胰十二指腸前上靜脈三支合干而成最為多見[5-6]；胃結腸靜脈干缺失的患者，胰十二指腸前上靜脈可直接匯入胃網膜右靜脈，術中常見胃網膜右靜脈較粗大，且右結腸靜脈單獨注入腸系膜上靜脈[5]。由于胃結腸靜脈干短小且壁薄，LPD術中分離結扎時操作應輕柔，避免靜脈壁撕裂出血。

3 胰頭十二指腸背側區

打開胰十二指腸筋膜延伸至十二指腸外側的腹膜后，即可進入Treitz筋膜平面(Kocher切口)。Treitz筋膜平面為位于胰后筋膜與腎前筋膜間的疏松無血管區，前界為胰頭十二指腸，后界為右腎前筋膜、下腔靜脈，內側界為腹主動脈，外側界為肝臟與十二指腸上部。經此疏松無血管平面可順利游離胰頭十二指腸，并清晰顯露其深面的下腔靜脈、左腎靜脈、右腎動脈及腹主動脈。在左腎靜脈匯入下腔靜脈的上夾角可發現腸系膜上動脈自腹主動脈發出，向頭側分離1 cm，可發現腹腔干自腹主動脈發出。

Treitz筋膜平面充分顯露腸系膜上動脈根部，并進行鉤突系膜的薄層化處理是LPD術中最重要的技術環節之一[7]。鏡下做擴大Kocher切口至腸系膜上靜脈右側十二指腸水平段，依次游離十二指腸、胰頭及周圍淋巴脂肪組織，將標本向左側翻起，顯露胰頭十二指腸后方的下腔靜脈、左腎靜脈、腹主動脈。在左腎靜脈與下腔靜脈上方夾角內找到腸系膜上動脈根部，沿腸系膜上動脈右側緣用超聲刀骨骼化腸系膜上動脈2～3 cm，使連接腸系膜上血管的鉤突系膜薄層化。此安全的解剖分離依據是腸系膜上動脈起始段2～3 cm內無重要血管分支。需注意的是術前CT閱片應注意此區域內有無變異肝動脈。經此步驟可使胰腺鉤突系膜組織變薄，僅包含胰十二指腸下血管及腸系膜上靜脈部分小分支，保證后續鉤突處理的安全施行。

4 胰腺鉤突區

Gockel等[8]最早于2007年提出“胰腺系膜”的概念。2012年Adham等[9]將胰腺系膜的解剖概念細化為“胰腺系膜三角”，其前界為腸系膜上靜脈-門靜脈后壁，內界為腸系膜上動脈及腹腔干右緣，后界為主動脈表面。臨床上常將上述胰腺系膜稱為胰腺鉤突系膜。鉤突系膜內包含腸系膜上靜脈-門靜脈與腸系膜上動脈發出的營養胰頭、鉤突的血管，因此處理鉤突系膜時容易發生難以控制的大出血，導致手術失敗[10]。胰腺鉤突系膜處理始終是LPD最主要的技術難點，也是LPD與腹腔鏡胃癌根治術最本質區別的技術環節[10]。

LPD術中處理鉤突系膜時，首先按前述擴大Kocher切口的方法骨骼化腸系膜上動脈右側壁，使鉤突系膜薄層化，再按腹腔鏡“由下至上”的操作原則，由足側開始沿鉤突系膜向頭側分離[7]，如此步驟，可安全離斷鉤突系膜[11]。具體操作中，助手向左側牽開腸系膜上靜脈，即可顯露腸系膜上動脈鞘，此時可見僅有薄薄的一層系膜組織附著于腸系膜上血管之上。由足側開始離斷鉤突系膜時，首先遇到的是胰十二指腸下靜脈，可匯入腸系膜上靜脈或第一支空腸靜脈[6]。在助手向左側牽拉翻轉腸系膜上靜脈時常導致第一支空腸靜脈同時被翻轉至右側，因此分離離斷胰十二指腸下靜脈時，應注意保護第一支空腸靜脈。緊鄰胰十二指腸下靜脈頭側的為胰十二指腸下動脈，可單獨作為腸系膜上動脈的第一分支，由距腸系膜上動脈起點2～5 cm處發出，或與第一支空腸動脈以共干形式自腸系膜上動脈后側或左側壁發出[12]。同樣，離斷胰十二指腸下動脈時，應避免誤傷第一支空腸動脈從而導致近端空腸缺血。胰十二指腸上后靜脈是胰頭最大的回流靜脈，于腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合處上方1.5～3.0 cm處匯入門靜脈右后側壁[13]，也是處理鉤突系膜時遇到的最后一支血管。除上述三支血管外，鉤突系膜其余部分均可使用電能量器械安全離斷。采用上述動脈優先入路-鉤突系膜薄層化技術處理鉤突不僅能降低出血風險，而且也能保證徹底清除腸系膜上動脈右側的系膜組織，保證手術的根治性。見圖1～圖6。

綜上所述，胰頭十二指腸區域血管解剖關系復雜，變異多見，手術又涉及多個解剖層面，總結腹腔鏡下胰頭十二指腸區域的主要血管分支、走行及相互關系，根據腹腔鏡視角與操作特點采取不同于傳統開放手術的暴露策略，對減少LPD術中血管損傷、提高手術安全性與根治徹底性具有重要的臨床意義。

圖1 解剖胰腺上區，顯露血管結構 圖2 顯露胰腺下緣腸系膜上靜脈及胃結腸共同干

圖3 鉤突系膜薄層化處理 圖4 離斷鉤突，向左側推開腸系膜上靜脈，顯露粗大的第一支空腸靜脈

圖5 鉤突的處理 圖6 胰十二指腸上后靜脈

參考文獻：

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